血液系统疾病是所有内科系统疾病中最为复杂的一类疾病,病种多,覆盖面广,临床表现亦扑朔迷离。无论是其形成的原因,或是发生的病理机制,都异常复杂。从相对“宏观”的生物、物理因素,深入到微观的细胞、分子水平;从基因遗传到后天获得性因素,几乎无所不包。其临床表现和病理分类更是错综复杂变化多端。且血液系统疾病通常不属于常见多发病,有的更属于少见乃至罕见性疾病。别说普通民众,对其多数闻所未闻,纵使是非血液专科的医生和专业人士,也对血液系统疾病的认识一知半解或知之甚少。因而,在临床上,某一类或几类血液系统疾病,在早期或中期,容易被误诊为其他系统或其他专科疾病,导致治疗失败甚或贻误病情,甚者导致严重的不良后果。比如,早期多发性骨髓瘤被误诊为慢性肾炎,骨髓瘤导致病理性骨折被误诊为创伤性骨折,免疫性血小板减少症或再生障碍性贫血合并月经过多,被误诊为妇科疾病,恶性淋巴瘤合并肝脾肿大被误诊为淋巴结核或肝硬化,血小板增多症合并血栓被误诊为心脑血管疾病,贫血导致的头晕、心悸被误诊为心脑血管疾病,溶血性贫血出现黄疸被误诊为肝病,嗜酸细胞增多症合并腹痛和白细胞增多,被误诊为感染性疾病甚至白血病……兹举最近碰到的1例具有一定代表性的误诊病例,供专业人士讨论借鉴。姓名:韦秀英性别:女年龄:42岁职业:农民婚姻:已婚出生地:广东台山主诉:发热、咳嗽、呼吸困难1月余,乏力、头晕伴巩膜皮肤黄染半月。现病史:患者于2014年6月中旬开始出现低到中度发热,伴咳嗽、咳痰、胸闷、进行性呼吸困难等症状,经自服一些感冒退热药物,症状无明显改善。遂于2014年7月24日往当地人民医院胸外门诊就医,并于次日行胸部CT平扫+增强,检查结果:右肺中叶斑片状实变影,两肺门、纵隔、两侧腋下多发肿大淋巴结,大部分融合,上述考虑恶性病变,肺癌并淋巴结转移可能,需与淋巴瘤鉴别,建议进一步检查。脾脏小结节状低密度影,考虑小囊肿或其它。门诊彩超:肝、胆、脾、胰未见明显异常。于2014年7月26日收入该院胸外科3-519床住院治疗,住院号:312008。入院拟诊:1、纵隔占位:淋巴瘤?2、上腔静脉综合征3、带状疱疹。入院体检:神情,轻度贫血貌,双侧颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟未扪及肿大淋巴结,右侧经静脉怒张,胸廓对称无畸形,无皮疹、皮下出血点及瘀斑,双侧肋间隙正常;胸部视诊呼吸平稳,双侧呼吸动度一致,吸气时无三凹征;触诊胸廓扩张度正常;双侧语颤正常,无胸膜摩擦感;叩诊胸骨无叩痛,双肺叩诊清音;听诊双肺呼吸音正常,双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。左腰背部及脐周见片状皮肤结痂,约20×250px。辅助检查:2014-7-24胸部CT检查,结果如上述。诊疗经过:入院后完善相关检查,血常规:白细胞计数(WBC)17.19×109/L红细胞计数(RBC)5.27×1012/L血红蛋白(HGB)81g/L平均红细胞体积(MCV)60.5fL血小板计数(PLT)361×109/L中性粒细胞百分比(NE%)81.6%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)1.16×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)6.0%淋巴细胞百分比(LY%)12.5%单核细胞百分比(MO%)7.0%。血沉(ESR)120mm/h。C反应蛋白(CRP)101.94mg/L。尿分析、血糖、血脂、肝功能、心脏酶学指标、血生化、肿瘤标志物、肝炎系列均未见明显异常。于2014-7-29CT引导下纵隔肿物穿刺取活检。病理号:90382结果:镜下见少许纵隔肿物穿刺组织,组织充血水肿,纤维组织增生,并见由多核巨细胞、上皮样细胞及淋巴细胞构成的肉芽肿,伴大量疑似干酪样坏死。诊断:病变考虑纵隔结核,请结合临床。病理标本送广州金域医学检验中心会诊。金域检验中心病理号:14123866;诊断意见:纤维组织内淋巴细胞浸润,见多灶性类上皮细胞肉芽肿性炎伴凝固性坏死,考虑结核。请结合临床和病原学检查结果进一步确诊。免疫组化:CD3散在+,CD20散在+,CD5散在+,CK19-,CD117-,TdT-,CD79α散在+,Ki67(+20%),CD21FDC网+,CK在台山市人民医院胸外科,经抗炎和对症治疗,患者咳嗽、气促症状较前好转,生命体征平稳,于2014-08-01出院。出院诊断同入院诊断。出院后因胸部肿物穿刺活检病理送广州金域医学检验中心会诊结果尚未出来,遂去往广州中医药大学第一附属医院肿瘤科门诊就诊1次。待到病理结果回复后,患者于2014-08-15去到广州市胸科医院内四科008床住院治疗,住院号:141600。该院2014-08-16血常规:白细胞计数(WBC)26.92×109/L红细胞计数(RBC)4.360×1012/L血红蛋白(HGB)80.0g/L平均红细胞体积(MCV)56.4fL血小板计数(PLT)179.0×109/L中性粒细胞百分比(NE%)78.40%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)3.82×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)14.20%淋巴细胞百分比(LY%)3.50%单核细胞百分比(MO%)2.70%。血沉(ESR)110mm/h。2014-08-18C反应蛋白(CRP)149.94mg/L真菌1-3-β-D葡聚糖133.00pg/ml降钙素原81.41ng/ml;结核抗体(Ig-G)阴性肺炎支原体抗体(MPP)阴性;乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、梅毒螺旋体抗体和HIV抗体与抗原检测均为阴性。血糖、血脂、肝功能、心脏酶学指标、血生化、肿瘤标志物、肝炎系列均未见明显异常。2014-08-19胸部X光摄片(DR)(影像号:440823)检查报告:1、双肺阴影,考虑结核可能性大;右中肺叶含气不全,内膜结核待排。建议CT进一步检查协诊。2、纵隔增宽、双肺门增浓,考虑淋巴结结核。心电图检查:1、窦性心动过速2、偶发室性早搏3、T波改变;2014-08-19粘液痰涂片荧光染色:找到分枝杆菌1+(建议做分子生物技术鉴定TB菌及耐药试验)。肝胆脾彩超、双肾彩超、子宫附件彩超和心脏彩超无明显异常。尿分析、血糖、血脂、肝功能、心脏酶学指标、血生化、肿瘤标志物、肝炎系列均未见明显异常。2014-08-22胸部CT扫描(影像号:110634):结合病史考虑:双肺结核并颈部、纵隔、肺门淋巴结肿大(部分钙化),双侧胸腔积液。住院期间,经联合抗痨和对症、支持治疗4周,临床症状逐渐改善。2014-09-05胸部CT平扫+三维重建:结合病史考虑:双肺结核并颈部、纵隔、肺门、右侧腋窝淋巴结肿大(部分钙化)复查,对比2014-08-21CT片,双肺病灶有吸收,纵隔淋巴结较前稍缩小,双侧胸腔积液基本吸收,余大致相似。2014-09-23痰分枝杆菌鉴定(No:20140818JHJ000036)实验序号:1408187结果:结核分枝杆菌,DR检查(影像号:446073)报告:结合病史及前CT片考虑:双肺结核并纵隔、肺门淋巴结肿大(部分钙化),与2014-08-19片对比:右下局部病灶略增浓,余肺病灶有吸收,纵隔团块影及双肺门较前缩小。2014-09-26骨髓涂片检查报告:增生活跃骨髓像,请结合临床。然而,10月2日开始,患者逐渐出现发热、巩膜及皮肤黄疸,尿黄,纳差,腹痛、精神疲乏等症状。2014-10-02尿分析+尿沉渣:胆红素(BIL)2+蛋白质(PRO)1+,余皆为阴性。血清淀粉酶(AMY)29.00IU/L2014-10-03降钙素原7.78ng/ml2014-10-04血常规:白细胞计数(WBC)28.53×109/L红细胞计数(RBC)2.970×1012/L血红蛋白(HGB)59.0g/L平均红细胞体积(MCV)66.0fL血小板计数(PLT)159.0×109/L中性粒细胞百分比(NE%)74.60%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)1.14×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)4.0%淋巴细胞百分比(LY%)12.9%单核细胞百分比(MO%)2.60%。2014-10-04肝功能:谷丙转氨酶(ALT)96.0U/L谷草转氨酶(AST)74.0U/L总胆红素(TBIL)217.60umol/L直接胆红素(DBIL)186.10umol/L腺苷脱氨酶(ADA)13.0u/L总蛋白(TP)74.7g/L白蛋白(ALB)27.1g/L2014-10-04上腹部CT平扫+增强+三维重建:脾前缘结节状影,考虑副脾可能,建议复查观察;余上腹部CT扫描未见异常。考虑患者为抗痨药导致药物性肝炎,遂于2014-10-05转入广州市第八人民医院(传染病院)重症肝病科0614床,住院号:0000161146入院诊断:1、药物性肝炎2、继发性肺结核3、纵隔淋巴结核4、原发性腹膜炎入院时体温36℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压103/53mmHg查体见全身皮肤粘膜中度黄染,巩膜黄染,左颈部及腋下可扪及肿大淋巴结,无压痛,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰,未闻干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹部平软,上腹部深压痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双下肢无浮肿。该院2014-10-05血常规:白细胞计数(WBC)33.13×109/L红细胞计数(RBC)2.93×1012/L血红蛋白(HGB)58.00g/L平均红细胞体积(MCV)63.1fL血小板计数(PLT)182.00×109/L中性粒细胞百分比(NE%)86.7%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)0.39×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)1.20%淋巴细胞百分比(LY%)7.60%单核细胞百分比(MO%)4.40%。血沉(ESR)62mm/h。降钙素原0.888ng/ml;2014-10-05肝功能:谷丙转氨酶(ALT)95U/L谷草转氨酶(AST)44U/L总胆红素(TBIL)172.59umol/L直接胆红素(DBIL)115.21umol/L间接胆红素(IBili)57.38umol/L腺苷脱氨酶(ADA)13.0u/L总蛋白(TP)75g/L白蛋白(ALB)25g/L球蛋白(GLB)50.00g/L白蛋白/球蛋白99(A/G)0.50碱性磷酸酶(ALP)189U/U总胆汁酸(TBA)85.36umol/L尿常规:胆红素(BIL)2+尿胆原(URO)阴性2014-10-0712:11血常规:白细胞计数(WBC)49.02×109/L红细胞计数(RBC)2.97×1012/L血红蛋白(HGB)59.00g/L平均红细胞体积(MCV)66.0fL血小板计数(PLT)154.00×109/L中性粒细胞百分比(NE%)75.5%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)5.94×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)12.1%淋巴细胞百分比(LY%)8.9%单核细胞百分比(MO%)3.4%。2014-10-0719:00血常规:白细胞计数(WBC)56.81×109/L红细胞计数(RBC)3.29×1012/L血红蛋白(HGB)67.00g/L平均红细胞体积(MCV)66.6fL血小板计数(PLT)150.00×109/L中性粒细胞百分比(NE%)81.1%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)5.62×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)9.9%淋巴细胞百分比(LY%)5.4%单核细胞百分比(MO%)3.50%。2014-10-08血常规:白细胞计数(WBC)44.52×109/L红细胞计数(RBC)2.77×1012/L血红蛋白(HGB)56.00g/L平均红细胞体积(MCV)66.4fL血小板计数(PLT)118.00×109/L中性粒细胞百分比(NE%)80.40%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)4.76×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)10.70%淋巴细胞百分比(LY%)6.20%单核细胞百分比(MO%)2.60%。真菌D-葡聚糖(G实验)63.57pg/ml革兰氏阴性杆菌抗原(脂多糖)68.75pg/ml;胸部X光摄片(DR)(放射号:DX147352)检查报告:1、双肺间质性改变,并双肺感染,以右中下肺为著;2、纵隔增宽,考虑为纵隔淋巴结肿大。2014-10-09病情进一步加重,复查血常规:白细胞计数(WBC)37.07×109/L红细胞计数(RBC)2.38×1012/L血红蛋白(HGB)48.00g/L平均红细胞体积(MCV)66.4fL血小板计数(PLT)141.00×109/L中性粒细胞百分比(NE%)77.40%嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)4.51×109/L嗜酸性粒细胞百分比(EO%)12.20%淋巴细胞百分比(LY%)7.90%单核细胞百分比(MO%)2.50%。抗核抗体(ANA)阴性丁肝抗原及抗体、丙肝IgG抗体、IgM抗体、戊肝IgG抗体、IgM抗体、HIV抗体(HIV-AB)均阴性。2014-10-07腹部彩超:1、肝、胆、脾、胰腺未见异常;2、少量腹水2014-10-09骨髓涂片检查(分类号:2014-0105):结合临床考虑:1、类白血病反应2、慢性溶血反应。入院后给予头孢噻肟舒巴坦抗感染,但查血常规白细胞明显升高(33×109/L)。更换比阿培南以加强抗感染。复查血常规,白细胞继续上升(56×109/L)。于是加用替考拉宁+氟康唑,进一步加强抗感染力度。并请广州市第一人民医院血液科专家会诊。会诊意见:1、发热、淋巴结肿大原因待定:淋巴瘤?TB?风湿系统疾病待排。2、药物性肝损害3、地中海贫血。建议:1、行PET-CT检查,初步了解淋巴结性质,可选择性行淋巴结活检或进行纵隔肿物的免疫组化进一步检查2、继续抗感染、护肝等对症治疗3、除外风湿系统疾病。患者家属表示理解目前情况,并要求至外院继续治疗,予出院。出院时情况:患者近三日仍有发热,最高体温38.4℃,峰值较前无明显降低,精神、胃纳仍较差,咳嗽明显,无腹痛腹泻。体查:神清,重度贫血貌,全身皮肤粘膜中度黄染,巩膜中度黄染,腹肌紧张,右下腹部压痛,伴反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝浊音界叩于右锁骨中线第5-8肋间,肝区无叩痛,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,4次/分。双下肢无浮肿。扑翼样震颤阴性。出院医嘱:外院继续治疗。从广州市第八医院出院后,患者到广州中医药大学第一附属医院肝病门诊寻求中药治疗。前后共就诊2次,肝病门诊专家给开了10剂中药,主要是清热利湿退黄,但没有效果。这时肝病科专家建议到血液科就诊。患者于2014-10-28来我处就诊。当时仍有发热,体温38.4℃,全身皮肤及巩膜黄染,乏力、纳差。我阅读了患者于前述三家医院的相关诊断与治疗经过,本来想把病人收入病房继续观察和治疗,但考虑:1、病人患活动性肺结核,根据传染病防治法,普通病房不能收治这类传染病人;2、病人先后辗转三家三甲和专科医院,治疗效果不理想,且经历一个多月辗转求医,诊疗费用已近10万,对于一个农民家庭而言,实在难以承受再次入院诊疗的费用,到血液科来就诊,本来也是抱着试试看的心理,大概也没有指望太高。所以只能在门诊治疗。本人根据病史和相关检查结果,考虑诊断:1、溶血性贫血;2、药物性肝损害;3、继发性嗜酸细胞增多症。拟治疗原则:在继续抗痨和抗感染的基础上,必须首先控制溶血,逐渐降低嗜酸细胞。考虑到在胸科医院使用目前流行的抗痨药的毒副作用,我只能选择现在已经少用的抗痨和抗感染药:链霉素、左氧氟沙星和阿米卡星。同时使用小剂量糖皮质激素:口服泼尼松5mg,bid。用药后第三日来门诊复诊,黄疸基本消退,发热已不明显,精神饮食均有好转。沿用此方案治疗约4周,黄疸完全消退,体温恢复正常,精神、饮食、睡眠均正常。血分析:白细胞正常,血红蛋白90g/L;肝功能:各项指标基本正常。复查胸片:肺部病灶较前有所吸收。目前仍继续维持现有治疗方案。因患者家住台山,每2周来广州复诊1次。讨论1、临床诊断的思维误区分析众所周知,无论是肺部结核,还是溶血性贫血,抑或是药物性肝炎,在今日相关专科都不属于疑难疾病,治疗方法也并不复杂,疗效也颇确定。可为什么一个临床并不复杂和疑难的疾病,却经历这么多曲折和反复?病人承受了如此巨大的经济、身体和心理的损失与压力?回顾本例病人辗转数家大型三甲医院的诊断与治疗过程,有很多经验教训值得记取。由于医学理论和新型技术的快速发展,目前临床医学的总体趋势是越来越走向专科化,乃至专病化。这使得疾病的诊断和治疗更加专业和细化,大致来说是一种进步。然而,专科化也带来很多问题,由于专业越分越细,很多医生的视野和思路越来越窄,几乎到了自己专业以外的普通专业知识也十分有限。比如,本病例因抗痨药引起溶血性贫血和药物性肝损害,同时出现继发性嗜酸细胞增多,嗜酸细胞增多的同时,白细胞总数异常升高。所以本病例的诊断,除了肺部结核,其他诊断应为:溶血性贫血、药物性肝炎和继发性嗜酸细胞增多症,而不应该诊断类白血病反应(此为一种不确定诊断)。继发性嗜酸细胞增多症在血液科临床并不少见,而溶血性贫血和嗜酸细胞增多的治疗,首选都是糖皮质激素。这一诊断思路恰恰就是临床思维中早就提倡的“一元论”解释原则,即尽量用一个病来解释临床表现和相关病理改变。2、临床思维的方法学由于如今各种新理论新技术与新方法的层出不穷,使多数临床医生应接不暇,却容易忽视更为基本和重要的临床诊断与治疗的基本原则。所以,时下很有必要重申临床诊断的基本原则:(1)常识判断原则,基于概率论的基本原则。对于看上去复杂或难以诊断的疾病,首先从常见病多发病的思路考量;(2)一元论原则。遇到临床有相互矛盾和变化多样的临床表象的病例,尽量采用一个病种解释临床表现和病理改变。(3)治疗的个体化原则。人不是机器,病人亦然。在治疗原则和治疗方法、药物剂量的选择上,固然要考虑总体治疗原则,但也要考量患病个体的年龄、性别、职业、经济状况、体质等多种因素。在一个各种指南日益泛滥的今天,强调治疗的个体化尤显重要。目前的一种趋势就是把各种所谓临床诊疗指南推向极端和教条化,生搬硬套。时间越长,这种教条化的弊端则愈来愈明显和严重。无论是结核类的感染性疾病,或是血液系统恶性肿瘤,因为不同患病个体的生理病理差异,选择不同的治疗方案和药物,不同的治疗剂量,应是题中之义。肺部结核并不属于严重侵袭性的感染性疾病,所以没有必要过度治疗。但由于各种指南流风所及,有些临床医生不知从个体出发,一味死套书本和指南,不知灵活变通,导致过度治疗的现象十分普遍。本例患者属于身体素质比较弱的一类,因而治疗上理应选择相对小剂量的治疗方案,可惜在胸科医院住院治疗时还是选择了大剂量,从而导致严重的肝功损害和溶血性贫血的结果。3、临床思维必须从临床出发,重视临床症状和病史的诊断价值。分析和诊断疾病,应该从常识判断出发,避免陷入凡是遇到复杂的病情就过于依赖高档仪器的弊端。本病例正确的诊断思维逻辑应该是:1、肺部结核(影像学证据+病理学证据+病原学证据);2、抗痨药(异烟肼+利福平+乙胺丁醇)——溶血(黄疸、发热、贫血、药物性肝炎)——继发性嗜酸细胞增多。4、时刻考虑病人的经济成本和现状。现代医学模式已经有既往单一的生物医学模式过渡到多维度的社会心理生物医学模式,人的主体性应该体现在疾病的诊断和治疗及康复的全过程。5、医生除了专业知识和专科技能,还必须训练和提高自身的逻辑思维与判断能力,培养和提高自身的多学科多领域的知识和综合分析与判断能力。6、重视个人基础临床能力的培养和提高。目前有一种趋势,就是医生在诊断和治疗疾病,尤其如血液系统疾病等复杂程度较高的疾病时,动辄以某个指南来指导临床医生的临床思维和日常工作,造成很多医生只知道机械地套用这类指南一类的理论,而忽视了自身临床技能和思维能力的培养与提高,缺乏独立分析和解决问题的视角与能力,导致思维僵化和偏执化。先哲孟子早有告诫:“尽信书则不如无书”,仍值得今人记取。
——答《广州日报》记者问导读: “知之为知之,不知百度之”。在信息泛滥、网络咨询业越来越发达的今天,很多人习惯遇到不明白的事就上百度等搜索网站打个关键词问一问。但患者问病情,能否也百度? 其实不少患者和家属都有上百度“查病”的习惯,有些患“网络依赖症”的白领生了病为省麻烦不看医生查百度。也有些人看病前先上百度做功课,一听到医生说法有异,甚至宁信百度不信医生。专家认为,合理利用网络上的医疗知识可为相关疾病的防治作参考,但心中要保留几分清醒。特别遇到一边倒或模棱两可的说法时要提高警惕,切莫轻信或偏信,更不要盲目“自诊”、“自治”,以免吃错药耽误病情甚至伤及健康。找百度“查病”,可参考莫盲信()新闻回放:患者问病情,医生荐百度 罗小姐今年28岁的罗小姐,前不久发现自己手心出汗严重,10月20日下午上宁波中医院看病。当时她挂的是内科普通门诊一位男医生的号。听见罗小姐的主诉,李医生先是怀疑她得了“多汗症”,但罗小姐觉得可能性不大。医生随后注意到她手上毛发比较重,又怀疑她可能得的是多囊卵巢综合征。 当她向医生询问这种病情的严重程度时,医生让她自己回家去查一下百度。罗小姐说,去医院看病,医生让患者回家查百度,这种事她还是头一回听说。此事经媒体曝光后引起热议,不少网友认为医生不负责;但也有人认为既然女子患的可能是妇科病,普通内科医生不懂并没装懂,推荐她上百度了解一下再也无不可,只是表达得不够明白才引来争议。()记者观察: 身体不舒服,找百度“查病” 身体不舒服,不看医生问百度?这确实不是开玩笑。一项针对网友的调查显示,42.53%的人每次生病都会利用网络搜集信息,53.64%的人视疾病情况而定,仅3.84%的人从不这么做。 多家医院的临床医生告诉记者,现在有不少人看病前会先上百度根据症状去“查病”,而病情轻重几乎全靠猜。一见到医生,这类“查病族”会直接抛出自己的“诊断结论”,包括已买过某些药品“自治”但效果不理想,然后直截了当请医生“开些更有效的药”或者“看怎么治更好”。如果医生的诊断跟他们所查的结果不同,有的人甚至宁信百度而不信医生。 另一方面,确实也有患者在碰到不懂的医学名词问医生时被推荐“上网查一查”。对此,有医生向记者“吐槽”说,现在每天病人很多,有时确实苦于没时间细讲,如此建议也是出于无奈,让患者上网查询了解一些疾病防治常识,可便于沟通。一般来说,如果医生语气缓和,对意图表达得清楚,患者基本也能接受。()专家说法:网络“查病”只能参考莫盲信“自诊”乱吃药“上网查病并不完全是坏事。”“触网”多年的广州中医药大学第一附属医院教授刘安平认为,适当利用网络有助于人们了解相关疾病知识,能起到一定程度的医学科普作用。但网上信息太杂,医生推荐病人去查要给些具体指导,比如上哪类网站、看哪些专家发表的文章靠谱些。若只是笼统地说“回家去百度”,确实不太负责任,病人也无所适从。 刘安平分析称,网上的医学文章大致可分为两类:专业性和非专业性的。专业性较强的医学文章,普通人即使每个字都念得出来,也很可能看得“一头雾水”。毕竟隔行如隔山,这种现象不但发生在普通人身上,由于病种分得越来越细,即使是医学院科班出身的医生,对于非自己专业所长的医学文章也未必能完全看得懂。而非专业的医学科普文章一般只是泛泛而谈、比较表浅,只讲一些原则性的东西,有些比方甚至打得不恰当,或易以偏概全,若据此“自诊自治”,其危险性不言而喻。 “因此,对从网上查的资料,即使信息来源较为可靠,也建议大家只作参考,涉及到诊断治疗,还是要找回专业医生。”刘安平称,无论是中国传统医学的望、闻、问、切还是现代医学的视、触、叩、听的检查诊断法,要做到位,病人和医生都必须面对面,医生有了感性的认知才能提高诊断的准确性和治疗的效果。()特别提醒:网上“查病”,警惕陷阱“网络开放性强,信息来源复杂、真假难辨,有时可能被误导了还不知道。”刘安平分析称,网上传播的错误医疗信息既有无意的,也有是故意的,但都可能成为危害人们身体健康的陷阱——无意传播错误信息:这类信息多出现在一些以病种分类的论坛、贴吧上。有些病人在治疗过程中找到一些被夸得神乎其神的民间偏方,会贴出来跟病友分享和交流。这看似出自好意,但别说是来历不明的偏方,即使是规范的药物,由于每个人的病情都不完全相同,特别是一些特殊而复杂疾病的诊断与治疗,有时连相关专科的医生都要绞尽脑汁,甚至也难免出现误诊或漏诊及治疗偏差的情况,尽管这种情况发生的概率不会太高,但通常对疾病的诊治因为年龄、性别、种族等个体因素,还存在不同的分型、不同分期等因素,故治疗方案和药物的选择上,都强调个体化和针对性。即便同一类型的疾病可选择同一种药,但用药的剂量和疗程也不尽相同。病友若生搬硬套随意用药,很可能引发大问题。比如大家熟知的白血病,可能公众皆知这是造血系统恶性肿瘤,但白血病又分为多种类型和亚型,首先分淋系和髓系,又分急性和慢性,各个系列里又细分为近10个亚型。这些不同的分类和分型,其治疗方案与药物的选择,以及治疗效果和预后都是完全不同的,非专业人员是不可能弄明白的。(请故意夸大宣传误导:有些受商业利益驱动的网站会打着科普的旗号发表或断章取义地摘录一些专业或非专业的医学文章,故意夸大宣传误导病人,甚者挂出些真假难辨的 “医生”、“专家”当 “托儿”。而没有专业背景帮忙练就“火眼金睛”,一般人还真不容易识破这些“忽悠手段”。受骗的患者因此破财伤身的例子并不少见。 “总之,上网了解相关疾病知识,心里得有几分清醒。”刘安平再三提醒,特别是对一些模棱两可或是一边倒夸某种药物或疗法的文章,或是只提好处不提禁忌和严格适应症的宣传更要特别小心;建议大家小病上社区医院、大病上三甲医院及时就诊,切莫盲目“自诊”、“自治”,以免吃错药更伤身。
受访专家:刘安平广州中医药大学第一附属医院血液病专科主任医师,教授。擅长:中医、中西医结合治疗白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、特发性血小板减少性紫癜病。 背景: 2011年8月16日,中国医学科学院和北京协和医学院校长助理、公共卫生学院院长黄建始教授因多发性骨髓瘤,经大剂量化疗医治无效,在美国洛杉矶病逝,享年58岁。“非典”时期,黄教授临危受命,紧急从美国回到国内,出谋划策抗击“非典”,立下汗马功劳。在黄教授的微博中提到了他的发病过程:(1)“2011年5月1日开始感冒,回国后因比较忙,一直没有好好休息。一直觉得疲劳和干咳,没痰没烧就没在意。5月7号在长沙讲课后发烧咳嗽躺了一天,有所恢复但干咳不减。以为是感冒后继发细菌性上呼吸道感染。但一无脓痰,二吃抗菌素无效。”——5月9日。(2)“正在困惑,举棋不定时,读到这篇文章,知道是感冒后上呼吸道敏感性增加所致,可以自愈,但需时日,几周时间。于是推掉本周一电视录制邀请和其他外出讲课研讨活动,安心在家休息,偶也读写,心中有数,就无须乱折腾,瞎猜想,可以继续享受生命的乐趣了。”——5月9日。(3)“这次感冒一直干咳不好,病情反复三周了。至少悟出两个道理。大多数人对健康是叶公好龙,不见棺材不落泪,不明白一张一弛休息的重要性。其中包括几天前的我。我5月1日在莫斯科感冒,5月2日回到北京。尚未完全康复,想到早就答应参加南昌大学校庆,3日去了南昌,4日抱病作了一下午讲座后回京。”——5月26日确诊过程: 解放军总医院老年心血管病研究所主任医师、《健康管理》杂志的副主编吴海云说:“5月28日,星期六的晚间,他邀请我去他家,给他检查一下。我问过他的病情经过,做了较详细的体检后,感到非常担忧。第二天,血液化验结果出来,他患的是一种血液系统恶性肿瘤——多发性骨髓瘤,而且属于高度恶性的类型。我直接说出了我的印象性诊断。如我所料,他的反应非常平静,只是告诉我,这段时间,他格外想念他远在美国的妻子和儿女,这样一来,反而能更快和他们见面了。整整一天,我陪着他,等待第二天的住院确诊,心情极为沉重。”编者按:多发性骨髓瘤,大部分老百姓都会以为是骨骼系统的肿瘤,发生了骨折、感染、蛋白尿或肾功能不全都会往相应的科室去就诊。而这样极易造成漏诊、误诊,而延误了病情,为此我们请到了广州中医药大学附属第一医院血液科的刘安平主任医师为我们解答。《健康银行》:刘教授,“多发性骨髓瘤”这一病名,让许多人误以为是骨骼系统的肿瘤,那么它究竟是一种什么样的疾病呢?刘教授:多发性骨髓瘤是人体造血系统发生的一种恶性程度较高的肿瘤,而不是“骨骼系统”的恶性肿瘤(此句话是否应改为“而不是骨骼系统”),以骨髓中浆细胞的恶性增殖和异常积聚为特征。其发病率占血液系统恶性疾病的10%~15%,仅次于恶性淋巴瘤。随着人口老龄化的来临,中国近年来发病率有增多趋势。《健康银行》:哪些人是易患多发性骨髓瘤的危险人群呢?刘教授:多发性骨髓瘤的病因还不明确,但大致包括化学因素(如苯中毒)、物理因素(如何辐射)、生物因素(如病毒感染)和遗传因素等几方面。下面提到的几类人群应特别注意:①主要高发于50岁以上的中老年人,发病率随年龄增长而增高,不过也有年轻人,但90%的患者还是在50岁以上。而且男性多于女性②从事化工、模具生产、建筑施工等行业,或在发电厂、变电站、雷达站等地点工作的人群,长期暴露在不良的化学、物理因素刺激下。③接触病毒或其他生物性因素等。这些均可能导致基因突变,进而引发肿瘤。《健康银行》:多发性骨髓瘤的典型症状有哪些呢?刘教授:多发性骨髓瘤由浆细胞恶变而来,患者早期可能没有特殊症状,所谓的“骨髓瘤前期”可长达数年,甚至20年以上。典型的症状有骨痛、病理性骨折、发热、反复感染(特别是呼吸道感染)、贫血、蛋白尿及肾功能不全等,而不典型的就更加复杂了。归结起来大致有以下几点:(1)骨痛及骨折:多发性骨髓瘤的骨质破坏主要是浆细胞分泌的M蛋白激活了破骨细胞,造成了局部的骨质破坏或全身的骨质疏松,主要表现是骨痛和多发骨质破坏,在全身的扁平骨表现尤为明显,如颅骨、肋骨及骨盆,胸椎及腰椎,但仍有少数患者表现为四肢长骨的骨折。一些患者会出现突然性的骨痛加重,这可能是发生了病理性骨折。这里要特别指出的是一些老年患者的腰痛,由于这是老年人的常见症状,而骨质疏松、骨质增生、退行性骨关节病、椎间盘突出等这些老年人常见骨科疾病均可出现腰痛,因此在没有骨质破坏而又忽视了其他症状时,许多患者往往只按照骨科疾病进行常规的止痛等对症治疗,极易导致误诊。(2)肾功能不全:肾脏损害也是本病的常见症状之一,主要可能出现蛋白尿、或高血压、浮肿、少尿等肾功能不全的表现,有的患者甚至到尿毒症期才发现是多发性骨髓瘤。我有一个患者有蛋白尿,在肾科治疗了1年多,最后骨折了才发现是多发性骨髓瘤。(3)贫血: 90%的患者在初次就诊时出现了贫血,贫血程度以轻到中度为主。(4)感染、出血等:患者常表现为不明原因的发热、咳嗽、尿频、乏力、牙龈出血、月经过多等,当血常规变化不明显时,往往不会到血液科就诊,易出现漏诊、误诊。像黄教授就表现为上呼吸道感染的症状,误以为是感冒所致,结果延误了诊治时间,殊为可惜。(5)高黏滞综合征:主要表现为头晕、手足麻木、乏力、胸闷、记忆力减退等,其症状更缺乏特异性,病人多就诊于神经内科、心内科。黄建始教授曾在微博中透露自己感冒一直干咳不好,病情反复3周。从现在看来,他应该就是因为多发性骨髓瘤导致白细胞下降、贫血,容易感染所致。《健康银行》:多发性骨髓瘤通过什么方法可以确诊呢?刘教授:确诊当然需要在医院,确诊方式主要有骨髓穿刺骨髓细胞形态学、免疫球蛋白固定电泳、尿本-周氏蛋白分析和骨骼的影响学检查等,如果同时肝功能中的球蛋白升高、白蛋白减少,就要高度怀疑多发性骨髓瘤。《健康银行》:我们该如何治疗多发性骨髓瘤呢?刘教授:多发性骨髓瘤治疗一般选择化疗,65岁以下一般情况好的患者可以选择自体或异基因造血干细胞移植。还有一种方法就是靶向治疗。《健康银行》:多发性骨髓瘤患者在日常调理中有哪些需要注意的呢?刘教授:在饮食上宜清淡,可选用抑制骨髓过度增生的食品,如海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁等。戒禁烟酒,忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。可适当饮用牛奶。《健康银行》:在治疗过程中,黄建始教授的病情怎么会发展得那么快?刘教授:估计有两个原因:一是诊断不及时;二是他使用了大剂量化疗,白种人和黄种人是有体质差异的,可能与过度治疗有关,不过不太确定。我是很反对盲目地大剂量化疗,比较提倡个体化治疗。《健康银行》:中医在治疗多发性骨髓瘤中有什么特别之处吗?刘教授:中医只能是辅助治疗,基本上是无法治愈的,通过一些药物提高患者的免疫力,让患者没有那么痛苦,这叫“增效减毒”,来辅助西药的治疗,减轻化疗的毒性。《健康银行》:我们该如何预防这一疾病呢?刘教授:尽量减少或避免接触上面提到的因素。50岁以上应定期检查。老年人如骨质疏松较为严重,有腰背痛的症状,反复的呼吸道感染,反复出现蛋白尿、血尿,并有贫血等症状,应及时到医院血液科进行相关的检查,排查是否患有多发性骨髓瘤。
原发(或特发)性血小板减少性紫癜(ITP)属于血液科最常见的疾病之一,其中尤以育龄期女性和儿童多见。其原因通常认为与免疫因素相关,涉及细胞免疫与体液免疫两个方面。急性ITP也可能与病毒感染有关。一般将ITP分为急性和慢性两种类型。病程在半年以内一般属于急性型,超过半年者则多为慢性型。急性型通常有自愈的倾向,经过适当的治疗和观察,很容易痊愈;少部分可转变成慢性或若干年后复发。患了ITP的朋友一是不要太着急,二是要有耐心。一般而言,ITP在血液科既是最常见的一类疾病,也是属于对生命威胁最小的几种疾病之一。我们有时还开玩笑说,其实ITP就是不治疗,也不大可能死人。只要遵从医生的医嘱,进行规律的治疗,大部分病人的病情都能获得控制,直至治愈。遗憾的是,在临床上,经常碰到一些被过度治疗的情况,从而导致病情迁延,或者出现严重的并发症,如并发真菌感染、糖尿病、肝功能损害、胃出血,甚至导致死亡!根据我的观察,这种情况,多见于过度使用西药,如超大剂量的激素(包括口服泼尼松、地塞米松、美卓乐和静脉使用地塞米松及甲强龙等);还有就是人工合成的雄性激素如达那唑、免疫抑制剂环孢素A,以及主要用于肿瘤治疗的化疗药(有时也划归到免疫抑制剂一类),如硫唑嘌呤、长春新碱、甲胺喋呤和环磷酰胺等;亦有过度使用一些新药如TPO、IL-11等。这种现象,在一些大型的西医院和基层的医院,尤为多见。曾有先后不下十例病人,在当地医生的建议下,因为使用上述药物,而出现严重的副作用和并发症,然后辗转来我们科就诊。来的病人,轻的是满月脸、水牛背,重的则合并真菌性肺炎、糖尿病、肝功能损害,甚至意识障碍,或手术将脾脏切除。让我终身难忘的是有一位8岁的儿童患者,在某医学院附属医院不当使用甲胺喋呤后,出现严重的骨髓抑制而致粒细胞缺乏、消化道黏膜坏死、出血,合并肺部感染,终告不治。非常惋惜!还有一位女性患者,因为罹患ITP,先后在中山市人民医院以及省级附属医院住院治疗,持续超大剂量使用糖皮质激素和免疫抑制剂(环孢素A),后来除了重度的向心性肥胖,还导致严重的肝功能损害、精神异常,后来合并真菌性肺炎,也告不治。类似的教训,还有很多。无论对于患者本人及其家属,或者对医生而言,都可谓血的教训!应该永远铭记!我想,这一方面是由于医生的专业知识不够全面,经验有限,另一方面,也有责任心的问题。就是对待病人,不能照搬书本或所谓治疗指南上的教条,亦即常说的“见木不见林”,或“只见细胞,不见病人”。当然,有时患者本人或家属太过着急,也会促使医生过度检查和治疗。这就类似中国的足球迷们给理解队员和教练过多的关注与压力,结果适得其反。清代著名医家徐大椿(灵胎)曾在其著作《医学源流论》里面专门论述 “用药如用兵”的道理。他说:“圣人之所以全民生也,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,而毒药则以之攻邪。故虽甘草、人参,误用致害,皆毒药之类也……是故兵之设也以除暴,不得已而后兴;药之设也以攻疾,亦不得已而后用。其道同也。”徐大椿最后说:“孙武子十三篇,治病之法尽之矣。”可是,在这个“礼崩乐坏”、红尘滚滚的专制社会里,我们现在的大部分临床医生,从小到大,都是在一种急功近利的填鸭式的格式化模版中克隆出来的“单向度的人”(美国哲学家马尔库塞著作之名)。因而治疗疾病只能是千篇一律,既被教条束缚,也被医药公司暗中操控。其实,现代医学模式早已从以往单纯的生物医学模式,进化为社会、心理、生物医学模式。而我们的医学教育培养模式,却没有跟着改变,还是几十年一贯制的培养方式。培养出来的所谓专家,从来缺乏独立的思想与分析能力,更无论历史感与社会承担,充其量只是一些工具型的匠人。看来医学院的学生和各级医生们,很有必要了解一番徐大椿的思想,也该读一读诸子百家之说。《孙子·作战篇》说:“不尽知兵之害者,则不能尽知用兵之利也。”“用兵之法,全国唯上,破国次之;全军为上,破军次之。”对于掌握病人生杀大权的医生来讲,应该有所启迪。根据我的经验,无论急性型或是慢性型,首选药物当然是糖皮质激素(强的松为代表),90%以上的初治病例都能获得疗效,但一定要掌握使用的剂量和疗程,要因人而异,也有的病人可以不用激素而使用中西药联合治疗,也能获得满意的疗效。关键是要坚持,并在血液科医生指导下,根据患者的体重和全身情况,选择适当的剂量和疗程。在取得满意效果后,要在医生指导下,逐渐减量,并维持较长时间的治疗。 除皮质激素以外,当然还有其他的治疗方法,包括雄性激素、免疫抑制剂等,以及中药治疗,都有一定的效果。当然,疗效的好坏,除了与治疗的是否及时和药物的选择与疗程的取舍有关,也与个体的反应及个体差异有关。大约10%的病人对这些常规治疗效果不明显,可以选择其他的非常用治法,如大剂量丙种球蛋白、环孢素A、脾切除等,也能获得一定效果。不过,根据我的经验,若对激素治疗不敏感者,通常对其他疗法,效果也很有限。因此,我不太主张过早使用后面这些方法,因为这些方法副作用相对更大一些,或者价格非常昂贵。事实上,尽管一般而言,正常人的血小板计数应该在100x10 9/L-300x10 9/L之间,但对于ITP患者而言,只要没有明显的皮下和全身粘膜出血,血小板计数维持在10x10 9/L以上就可以接受。不必两天就查一次血分析,一般两周或更长时间查一次就可以了。我经常给病人打比喻:不要有攀比心理。血小板的功能其实非常单一,就是参与凝血止血功能。血小板低不会导致头晕、心悸等贫血症状,通常有这些症状的人可能心理因素更多一些。我说过,就如同银行的钱,那些大富翁动辄多少个亿,几辈子子子孙孙也很难花的完,高尚点的如洋人比尔·盖茨和巴菲特老早就立好了遗嘱,将来要捐做慈善事业,不那么高尚的如中国那么多来路不明的富豪们,更多的是将巨额遗产留给自己的子嗣,梦想千秋万代大富大贵,最后还是人去了天堂,钱却留在银行。对一般老百姓而言,银行上万元存款也够生活,只是不能奢侈。如此看来,血小板数不也是一样吗?只要1万(10×10 9/L)以上,没有明显自发出血,也就不会影响生活质量,因而也就没有什么值得焦虑的。另一方面,根据我的经验,中西药联合治疗,比单纯中药或单纯西药治疗,效果要好。这就如同乒乓球比赛,两面攻的技术一定胜过单面攻的技术,所以王皓、马琳如今打遍天下无敌手。所以无论是做医生或是病人就医,不要偏听偏信。中医西医各有所长,联合起来,力量最强。我迄今治疗特别成功的数例经其他医院治疗过的难治性ITP病人,都是采用中西药联合的方法,如来自福建的谢生和来自深圳的胡小姐等等。这让我想起自己大学阶段解剖学老师说的话:“中医好,西医也好,中西医结合最好。”我现在也经常向我的学生介绍这句话。
前些年,一本据说出自英国BBC健康节目著名主持人VERNON COLEMAN之手的书——《别让医生杀了你》,在西方几十个国家颇为畅销。有好事者将其译介到中国大陆来,也一时在坊间走俏,闹得洛阳纸贵风生水起,煞是热闹。我怀着好奇心,也浏览了一通,尽管作者和编译者为了吸引众人的眼球(背后隐藏着更深的商业动机),有意无意夸大其词危言耸听,而且在这个疯狂炒作的社会与时代里,一句诚实的话,一个真诚的人,打着灯笼也难找到,但过后想想,有些“说法”确有一些警醒的作用。最近笔者在临床上接连碰到的几例病人,也促使我开始认真思考“过度检查”与“过度治疗” 的问题。 这两个病人都是男孩。一个10岁,一个只有3岁。这俩男孩都有一些共同特点:都是生活在大城市的独生子,家庭条件优裕,属于父母的掌上明珠,家里的“小皇帝”。 13的男孩,开始是因为高热,慢慢发现血小板减少,到后来,肝功能出现问题。最初都去了大医院,经过一番地毯式的全面检查:从基本的血分析、尿分析、大便常规、肝功能、心电图、X光、B超,到CT、MRI、PET、骨髓穿刺、活检等,全身几乎查了个遍。用了许多抗感染治疗,热始终退不下来,后来发现丙肝抗体阳性。再到后来,逐渐出现肝脾肿大、黄疸,最后经过多次全腹CT、MRI和浅表淋巴结病理活检等检查,确诊为恶性淋巴瘤。虽经及时的化疗,不到一年还是不幸死亡。一家就这么个宝贝,年纪轻轻便不知身亡,白发人送黑发人,亲人的痛苦,可想而知!更不幸者,有一个出生八个月的小女孩,起初是发烧,后来发现面部及四肢皮下出血,到医院检查发现血小板偏低,白细胞和红细胞及血红蛋白尚正常。开始以为是特发性血小板减少性紫癜,但在治疗半个月后,并请陡然间加重,出现高热、贫血,淋巴结肿大,白细胞总数急剧上升,红细胞和血色素急剧下降,最后诊断是急性粒细胞性白血病。最后不治身亡。痛何如之! 孩子的父母和家人一再追问,这么小的孩子为什么会患恶性淋巴瘤这种奇怪的病呢?是啊,一般而言,恶性淋巴瘤多见于成年人,比如最近媒体披露的央视著名节目主持人罗京患的就是恶性淋巴瘤。让我们去医院儿科门诊看一下就会发现,现在上医院,动不动就要打针,尤其是孩子病了,家长特别着急,比如发烧一超过38摄氏度,家长就成了热锅上的蚂蚁,恨不得尽快药到病除,立马退烧。通常医生架不住家长的纠缠,打退烧针,甚至打吊针,用大量的抗生素乃至激素。烧是退下来了,可副作用却很多。长此以往,孩子的抵抗力越来越低,出现反复感冒发烧,甚至并发其他系统的疾病,后患无穷。我最近接连碰到几个儿童患者,都是独生子女,家庭条件很优裕,却从小容易反复感冒发烧,父母动辄去医院给孩子打吊针,尤其是做母亲的,只要孩子一发烧,就心急如焚,恨不得药到病除,立马将烧退下来。只要半天烧退不下来,母亲就会急成热锅上的蚂蚁,围着医生团团转,问前问后:“为什么吃了这么多药,我的孩子的少还是退不了?再不退烧,我们就要转院去找其他医生了!”说完就泪眼婆娑,给医生也无形地增加很大的压力。怎么办?医生退烧的办法当然有,只是会带来很多副作用,甚至后患无穷。那就是不计后果地使用大量抗生素乃至激素,如进口的抗生素舒普深、菌必治地塞米和强的松、甲基强的松龙等)。结果是身体每况愈下,形成恶性循环,三岁之前几乎每月都要去一趟医院打针1至2次。更可悲的是,这几个孩子先后在3到10岁之间,不幸患上急性白血病或恶性淋巴瘤。孩子父母万分痛惜,百思不得其解。他们常常自言自语,或问起自己的孩子为什么好好的,平时自己是如何如何重视他们,却偏要得这类恶性肿瘤?我说原因当然很复杂,可能是多种因素“合谋”的结果;但不能否认,孩子3岁前每月一次的抗生素加激素的治疗,有可能也是“主谋”之一。因为这样长时间大量的化学药物的治疗,一定会损害乃至摧毁人体自发的免疫机制,从而造成自身免疫功能的紊乱,乃至基因的突变,“内稳态”失灵,内部平衡被破坏,催生恶性肿瘤的出现。后来还接连接诊几位从其他大医院转来的血小板减少性紫癜的病人,发现一声用药都是大刀阔斧,从大剂量口服或静脉使用激素,到免疫抑制剂环孢素A和硫唑嘌呤或甲胺喋呤、大剂量静脉使用丙种球蛋白,直到使用化疗药物如长春新碱,并把脾连根切掉。真的是穷追猛打,痛下杀手。可惜,血小板依然不升,最后走投无路之下,才经多种渠道来我门诊就医。有的经过悉心治疗,渐有好转,也有的无力回天,痛别人间。无论对于患者及其家人,或是对于医生而言,教训是惨痛的!生命是无法挽回的,长终而不得返!其实,放宽视界来观察自然规律和生命现象,生命个体就是一个遵循“自然秩序”自我完善的小宇宙,是大自然的投影或镜像。它们依照超自然的设计原理,循着同样的路径与原理,重复着生老病死和“生、长、化、收、藏”,周而复始,环周不休。如果人类不遵照这样的自然规律,自不量力地无节制地对赐予我们生活基础的大自然肆意开发、掠夺乃至破坏,必然遭到大自然警告乃至报复,只是时间早晚的问题。
血栓(thrombus)是血液成分在血液循环中凝聚后所形成的一种半固体,它可以发生在血液循环中的任何部位,包括心房、微循环等位置,往往黏附在心房或血管的表面,且可脱落造成栓塞。血栓形成(thrombosis)是人体组织血管损伤时形成止血性血凝块的过程。根据血栓在体内的解剖部位、血栓的大小及其所含成分的不同,可将其分为静脉血栓形成、动脉血栓形成和混合型血栓形成三种。栓塞(embolism)是血管局部形成的血凝块顺血流嵌顿到其他部位血管,导致相应组织、器官缺血、坏死或者严重生理紊乱的过程。正常情况下,血栓形成是人体重要的保护机制,它能避免生命个体在遭遇意外或人为创伤时,过量的血液从循环系统溢出而危及生命。相应地,人体同时存在抑制血栓形成(抗凝)的因素,防止血栓无限制地扩大和异常的血栓形成。当伴随创伤形成的血栓完成了止血的“使命”之后,体内还存在清除血栓的机制(纤溶)。纤溶激活物与纤溶抑制物调解体内的纤溶活性,使其维持着一种动态的平衡。这种“阴阳平衡”保证个体在正常生理情况下,血液能够在血管内正常流动,既不形成血栓,也不出血;另外保证个体在创伤的局部形成止血血栓,当完成止血任务后,血栓能够被及时地清除。血栓形成所导致的疾病于临床上非常多见。一些危害人类生命最常见的疾病如动脉硬化、冠心病、心肌梗塞、缺血性脑梗塞等都与动脉血栓形成密切相关。 血栓性疾病属于中医学血证中的“瘀血证”、“紫癜”、“中风”、“胸痹”、“心痛”等等。 【病因病理】一、西医病因病理血栓形成的诱发因素和发病机理较为复杂,目前所知仅其中的一部分。一般认为,血栓的形成包括多种复合因素,如血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流和血液粘稠度等。促血栓形成的因素,目前仍沿用早于1845年,德国病理学家魏尔啸(Virchow)所提出的模式,即血栓形成与凝血因子、血流改变和血管内皮三角关系间的失衡有关。因此血管内皮功能异常、血流改变和血液组成异常,独立或复合存在,都能促进血栓形成。血液组成异常通常包括血小板量和功能异常(初期止血异常),凝血(二期止血)异常和纤维蛋白溶解功能的异常。近10年来,随着对血栓发病机理研究的深入,对血栓的多组成、多因素及潜在的发病过程已达共识,对高危基因及止血调控机能异常,在血栓发病上的作用,已日益受到重视。尽管目前在动、静脉血栓形成的基础病理机制上仍存在不少疑点,但基础和临床两方面的进展,已提供许多新手段,可用于机理探讨、检测血栓病的进展及早期诊断和治疗。10年前人们对易栓症(thrombophilia)的认识比较局限,认为静脉血栓由一组先天性抗凝蛋白缺乏,如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III、肝素辅因子II缺乏症及异常纤维蛋白原血症所引起。实际上,这些先天性抗凝蛋白缺乏症在静脉血栓中的发生率仅占15%-20%(约各占2%-5%)。近10年来,对血栓发病机理研究获得重要进展。从静脉血栓着手,提供临床分析及新实验手段对家系进行调查,证实静脉血栓常是一种多因素、多基因缺陷性疾病,一组血液范畴的分子病,分子缺陷的发生率存在有明显的人种差异和地理分布特性。而动脉血栓的发病机理更为复杂,除凝血及纤溶系统失衡外,尚涉及到细胞间的相互反应等方面。对动脉血栓的研究尚未取得突破性进展。迄今有关血栓形成机制的研究,仍未脱离上述三种基本因素学说,只不过具体内容已有很大的充实和更新。兹就这三方面的原因介绍如下:1.血小板的作用 由于血管内皮损伤,内皮下胶原组织暴露,以致血小板在局部发生黏附和聚集;继之释放出内源性二磷酸腺苷(ADP)、5-羟色氨等物质,进一步促进血小板聚集和血管收缩的作用。同时血小板膜的花生四烯酸在酶系统的作用下转变为血栓烷A2(thromboxane A2 ,TXA2),更进一步是血小板聚集和血管收缩。血小板膜磷脂类物质暴露,发挥出血小板第3因子的促凝血作用。血小板内源性ADP可使更多的血小板在局部聚集,形成血小板血栓。血小板血栓经过血流的反复冲刷、破坏和重新形成,血栓不断增大,并使受累的血管腔变窄,乃至发生血管闭塞。2.血管壁因素 完整的血管内皮细胞也含有花生四烯酸,经环氧化酶的作用,合成前列腺素内过氧化物(PGG2、PGH2),再经前列环素合成酶的作用合成PGI2。PGI2有增高环磷腺苷(cAMP)的浓度、抑制血小板聚集及舒张血管的作用。血小板膜的花生四烯酸可合成TXA2,可使血小板内cAMP含量减低,促进血小板的聚集,并使血管收缩。正常情况下,PGI2与TXA2两者相互拮抗,共同维持血小板与血管壁之间的动态平衡。病理状态下,这种平衡被打破,血小板在损伤部位发生黏附和聚集,逐步在局部发生血栓形成。正常的血管内皮可以在血小板和凝血因子之间起到平衡和调节作用。因此在血管壁因素方面能够引起血栓形成必须具备几方面条件:①物理性损伤;②血管壁炎症和水肿;③血管内皮断裂和破损,以及内膜和间质的出血;④坏死性动脉硬化斑块的破裂等。3.血流和血液粘稠度 血管腔内发生任何变化,如血管腔局部出现狭窄或扩大或血管有分叉、T字或Y字形的分枝等,均可在局部出现血流速度的改变或有涡流形成。在红细胞增多症、高球蛋白血症等情况下,血液粘稠度可增高,引起血流速度减慢,血流量减少。以上情况均有可能使血小板在血管内发生聚集,促使血栓形成。动脉血栓形成的部位往往在血管分枝的出口部或分叉部位。4.高凝血状态 血栓形成与凝血因子活性的增高有明显的关系。临床上已知易栓症(先天性抗凝血酶III缺陷症)系一少见的抗凝血活性显著缺少的疾病。由于患者体内不能拮抗因子Xa和凝血酶的活性,容易反复发生静脉血栓形成和肺栓塞。其他如遗传性高脂蛋白血症、妊娠中毒症和口服避孕药等,均因凝血因子活性增高,血液呈高凝血状态,而易于发生血栓形成。此外播散性血管内凝血是由其他疾病诱发高凝血状态,也可发生动脉和静脉微血栓形成。二、中医病因病机中医论瘀血证的病因病机主要包括四个方面: 1.气滞血瘀 中医理论认为,“气为血之帅,血为气之母。”血的正常运行有赖气的推动和维护,一旦一身之气因为六淫或七情等致病因素的作用,导致气的推动统摄功能失常,就会引起气滞血瘀,从而出现瘀血证。 2.气虚血瘀 因为气和血的密切关系,若因先天或后天因素,导致气弱无力推动血液的正常运行,就会引起气虚血瘀的发生,进而成为瘀血证。比如素体脾胃虚弱之人,本来脾胃虚弱,不足以化气行血。 3.寒凝血脉 寒为阴邪,其性收引。血在脉中运行,需要靠气的推动温煦,才能正常运行。若寒邪外侵或阳虚生内寒,就会导致脉络瘀阻,进而发生瘀血之证。4.痰瘀互结 痰为津液凝聚而成,故痰既是病理产物,亦为致病因素。若痰液局集体内,阻塞脉道,就会影响血液的正常运行,日久形成痰瘀互结,渐成瘀血之证。瘀血可以发生在人体任何部位,凡是有血液流动的地方,就有可能发生血脉瘀阻,形成瘀血之证。比如四肢、脑窍、五脏(尤以心脏为最多,其次为肺、肝、脾、肾)。【临床表现】 血栓可以发生在身体的任何部位,甚至可以发生全身性的弥漫性血管内凝血。血栓常发生的部位是动脉或者静脉。生理性血栓形成多发生在血管外,是对创伤的止血反应,是保护性机制;而病理性血栓形成多发生在血管内,造成组织缺血或者瘀血,引起血管事件,甚至血管性死亡。血栓栓塞性疾病主要包括动脉粥样血栓形成、静脉血栓栓塞和外周动脉栓塞。动脉血栓形成(atherothrombosis)主要累及心血管、脑血管和外周动脉血管,这些部位的血栓形成,多数是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的,即血管内壁的损伤导致血栓形成,严重导致心肌梗死、脑梗死和急性下肢缺血、坏死等。因此,动脉粥样血栓形成就是在动脉粥样硬化基础上斑块破裂和血栓形成,导致血管事件甚至血管性死亡的过程。通常,动脉粥样硬化属于数十年的病变过程,而斑块破裂则是瞬间的事情,血栓形成也只有10几秒钟,导致的却是致死和致残的血管事件。没有血栓就没有事件。动脉粥样血栓形成分为闭塞性和非闭塞性两大类:闭塞性(occlusive)导致心肌梗死、脑梗死以及急性下肢缺血、坏死或坏疽。非闭塞性(nonocclusive)又分为稳定性和不稳定性两类。稳定性(stable)是未破裂固定狭窄斑块导致的发作性缺血性临床表现,包括稳定性心绞痛、慢性缺血性脑病(如血管性痴呆、立位头晕等)和下肢间歇跛行等。不稳定性(unstable)存在斑块破裂和血栓形成,但血管血流未中断,包括非ST 段提高的急性冠状动脉综合征、短暂脑缺血发作和下肢间歇跛行和休息痛。深静脉血栓形成(DVT)最危险的并发症是肺栓塞,通常称为静脉血栓栓塞(VTE)。欧美国家静脉血栓栓塞导致的死亡,排在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位。我国发病率也相当高,外科大手术DVT发生率在50%左右。中医理论认为,血栓性疾病(瘀血证)的临床表现,依血栓(瘀血)发生的部位不同而出现不同的临床表现。比如发生的部位会有疼痛固定不移(所谓“不通则痛”),或头痛或肢体其他部位的疼痛,严重者可以引起肢体局部的水肿、青紫;瘀血阻于脑窍,还会出现头目眩晕、肢体软弱无力乃至偏瘫、言语不清或蹇涩,甚至失语、神志不清;瘀血阻于胸部,则出现胸闷、胸痛、心悸,脉结代。另外,一般瘀血证都有舌质紫暗或瘀斑瘀点,脉搏细涩。【实验室与其他检查】目前对于血栓性疾病,尚缺乏有临床意义的特异性检查手段,而对于动脉粥样血栓形成性疾病,则可以进行长期跟踪监测相关指标。这对于判断有无疾病和预后非常重要,如血压、血脂、血糖及其控制情况等。在高危人群应通过健康体检及早发现相关危险因素,及早有效干预。中间终点,如颈动脉斑块和内中膜厚度、踝肱指数(下肢和上肢血压的比值)、C反应蛋白(CRP)升高、脑钠肽(NT-proBNP)升高和蛋白尿等对于血管血栓性疾病的诊断,了解其功能状态,预后判断及治疗决策有一定的价值。如颈动脉斑块和内中膜厚度是血管病变和血管事件的一个标志物。CRP本身就是炎症物质,也是炎症的标志物,CRP影响因素众多,许多疾病过程伴CRP升高,很难以CRP作为治疗决策的依据。即便是表面健康人群,NT-proBNP升高也具有预后价值。在高危人群,NT-proBNP是非常重要的预后指标。血液流变学检查的结果不能协助诊断或者预测心脑血管血栓性疾病。血液流变学不能作为治疗决策或者用药的依据,也不能判断治疗的效果。其他血液学检查指标,如血凝分析也是这样。深静脉血栓形成(DVT)的诊断主要靠血管超声。超声血管无血流或者不可压迫,高度提示DVT,血管超声诊断近端DVT的敏感性和特异性非常高。对于静脉血栓栓塞,D-二聚体虽然不能确立诊断,但D-二聚体阴性可以基本排除急性的血栓形成或者栓塞。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点(一)西医诊断血栓栓塞性疾病的诊断主要基于病史,比如既往有有高血压病、高脂血症、糖尿病或骨髓增殖性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症)、静脉曲张等病史、查体和辅助检查,如血液分析、凝血功能、凝血因子、心电图、心脏肌钙蛋白、脑CT检查、血管超声、血管造影等。症状与体征:症状方面,主要是血管栓塞所引起的局部疼痛也相应脏器的功能失常,如心悸、胸闷、头晕头痛、神志改变、手足乏力以至偏瘫、下肢动、静脉血栓导致的患肢疼痛、肿胀、发热或发凉、局部肤色改变、点状或斑片状出血灶。(二)中医辨病与辨证要点中医诊断主要依据患者的既往病史、临床表现和舌象脉象等。其临床表现,依瘀血发生的部位不同,而出现不同的临床症状。一般发生的部位会有程度不同的疼痛固定不移,或头痛或肢体其他部位的疼痛,严重者可以引起肢体局部的水肿、青紫;瘀血阻于脑窍,还会出现头晕目眩、肢软乏力乃至偏瘫、言语不清或蹇涩,甚至失语、神志不清;瘀血阻于胸部,则出现胸闷、胸痛、心悸,脉结代。瘀血证的舌象脉象主要是舌质紫暗或瘀斑瘀点,脉搏细涩。同时,中医诊断与辨证,必须结合实验室与血管的有关检查手段。二、鉴别诊断 临床上,下肢动、静脉血栓性疾病以及DIC,若出现皮肤粘膜出血时,需与血小板减少性疾病相鉴别:(一)免疫性血小板减少性紫癜 为一种血液系统常见的原因不明的获得性出血疾病。以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加,以及缺乏任何原因,包括外源的或继发性因素为特征。目前认为,该病是由于体内产生抗血小板抗体,使血小板破坏过多,血小板寿命缩短,而骨髓中巨核细胞正常或增多,巨核细胞变性、幼稚化,因其发病机制与自身免疫有关,故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。本病主要特点是血小板计数减少。通过临床表现与血液系统检查,不难鉴别。(二)继发性血小板减少性紫癜 由于血小板减少的病因甚多,如再生障碍性贫血、急性白血病、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫溶血性贫血并发血小板减少(Evans综合征)、脾功能亢进等,均需结合临床表现、实验室检查和骨髓象变化,仔细分析,加以鉴别。【治疗】一、中医治疗通过中医辨证论治,从活血化瘀、行气补气等法入手,可获得较好疗效。一如王清任在《医林改错》中所言:“治病之要决,在于明气血。气有虚实,血有亏瘀。”因而宜灵活辨证。(一)辨证论治1.气滞血瘀主症:肢体局部疼痛,或头痛头晕、肢软乏力、言语不清、神志模糊;或胸闷、心悸、气促;皮肤出现青紫斑点或斑块;伴有舌质紫暗或瘀斑瘀点,苔薄白或薄黄,脉弦涩。分析:气滞血瘀,血脉运行不畅,不通则痛,故局部出现疼痛,若瘀阻到脑窍,则肢软乏力、言语不清、神志模糊;若瘀阻心脉,则胸闷、心悸、气促;瘀阻到四肢血脉,则皮肤出现紫红或青紫斑块;舌紫暗或瘀斑瘀点,脉弦涩,皆为血瘀之象。治法:行气活血,化瘀止痛。方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)。方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍,均为活血化瘀的主药,具有通窍活血,化瘀止痛的作用。枳壳、桔梗、柴胡行气。牛膝引血归经。甘草调和诸药。加减:若瘀血较甚,酌加丹参、莪术、五灵脂、羌黄、蒲黄、泽兰等。2.气虚血瘀主症:肢体麻木不仁,手足软弱无力,或半身不遂,言语不清,气短懒言,面色苍白或紫暗,皮肤紫暗或见瘀斑瘀点;伴有舌质紫暗或瘀斑瘀点,苔薄白,脉细涩。 分析:气虚血瘀,血液运行无力,四肢缺乏血液的濡养温煦,故见肢体麻木不仁,手足软弱无力,或半身不遂。若瘀血停滞于脑窍脉络,则出现半身不遂,言语不清。气短懒言,面色苍白或紫暗,则为气虚血弱之象。皮肤紫暗或见瘀斑瘀点,舌质紫暗或瘀斑瘀点,脉细涩,均为气虚血瘀之表征。治法:益气行血,化瘀通络。方药:补阳还五汤(《医林改错》)。方中黄芪补气,当归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙活血化瘀。加减:若气虚明显,可加党参或人参;若瘀血明显,酌加丹参、莪术、姜黄、蒲黄或虫类药土鳖虫、僵蚕、全虫、血竭等。 3.寒凝血脉 主症:肢体或其他部位疼痛明显,得温则减,遇冷加剧,疼痛拘急,固定不移。手足发凉,怕冷,小便清长,大便稀溏。舌质紫暗或淡胖,苔白滑,脉沉涩或沉紧。分析:寒为阴邪,其性凝滞收敛,耗伤阳气,导致血脉瘀阻,则肢体或其他部位疼痛明显;得温则减,遇冷加剧,疼痛拘急,固定不移,皆为寒凝血脉的特点。寒邪伤阳,血脉得不到温煦,故手足发凉,怕冷。小便清长,大便稀溏,为寒邪伤阳所致。舌质紫暗或淡胖,苔白滑,脉沉涩或沉紧,俱为寒邪伤阳,血液凝滞之征象。治法:温阳驱寒,活血化瘀。 方药:参附汤(《妇人良方》)合桃红四五汤(《医宗金鉴》)。方中人参、熟附子、生姜、大枣,益气温阳,以驱阴寒;桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、熟地黄,活血化瘀。加减:寒邪甚者,酌加肉桂、吴茱萸、淫羊藿、菟丝子;瘀血明显者,可加丹参、莪术、延胡索等。4.痰瘀互结主症:除局部如肢体、头部或胸胁处疼痛外,病人多肥胖,伴有胸闷、脘痞,面白,手足不温,嗜睡等症状。舌质暗或胖嫩,舌苔白滑或厚腻,脉弦滑。分析:痰邪既是病理产物,也是致病因素。若痰邪停于体内,阻遏阳气,可进而导致气血运行不畅,出现瘀血。阻于肢体则肢体疼痛;留于脑窍则头痛;停于胸胁则胸胁疼痛、胸闷脘痞。一般肥人多痰,故此型患者多肥胖。痰湿阻遏阳气之运行,温煦不力,则面白、手足不温、嗜睡。舌质暗或胖嫩,苔白滑或厚腻,脉弦滑,俱为痰湿阻络所致。治法:温化痰饮,活血化瘀。方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合桃仁红花煎(《素庵医案》)。方中半夏、陈皮、茯苓、炙甘草,化痰行气;丹参、桃仁、红花、香附、延胡索、青皮、当归、川芎、生地,行气活血,宁血补虚。加减:痰湿重者,酌加瓜篓、竹茹;血脉不通者,可加桂枝、薤白、三七、檀香等。(二)常用中成药1.复方丹参滴丸 为一民间验方加工而成,主要由丹参、川芎、桃仁、红花等药物组成,具有活血化瘀,行气止痛的功效,广泛用于治疗和预防各种血栓血管性疾病。制作精良,携带服用方便。具有疗效确实可靠,副作用小的特点。2.血府逐瘀丸 是血府逐瘀汤的丸剂,可用于治疗和预防各种血栓血管性疾病和骨髓增殖性疾病。二、西医治疗(一)一般治疗对于血栓性疾病,更重要的是积极地预防(三级预防),包括养成良好的饮食生活习惯,清淡饮食,适当运动;积极治疗控制血脂、血压、血糖。对有血栓性疾病家族史者,要及时预防和治疗。若一旦发生,更应采取积极的干预措施,并预防和治疗并发症。目前,世界范围内通行的预防措施,主要是针对高危患者,采用肠溶阿司匹林长期的预防治疗,每天50mg-100mg,可以大大减少血栓性疾病的发生率。还要定期复查血脂、血压、血糖、血分析、凝血功能、心脏、血管彩超等。血栓的治疗药物在一定剂量下,可用于预防血栓形成。血栓高危患者在特定的高危环境下如手术、外伤、溶栓,为了预防血栓形成或复发,常采用预防性抗血栓治疗。对静脉系统的血栓形成,应着重避免引起血流减慢的因素,如手术患者尽早离床活动,长时间飞行旅行,要注意定期活动下肢,大手术或者严重创伤患者术后使用抗血栓药物等。对于住院患者,应常规进行危险评估,根据危险分层情况,使用预先准备好的预防方案进行预防处理。浅表的血栓常可自然消失,不需特殊治疗。对深部或脏器静脉或动脉的血栓,除积极治疗原发病外,应根据病变部位、动脉或静脉血栓所造成器官或肢体功能损害及其进展速度,采用不同的治疗方法:内科抗栓、溶栓治疗或外科血栓切除治疗。(二)药物治疗1.抗血栓治疗静脉血栓栓塞的预防措施包括药物和器械两类。主要药物是低分子肝素、普通肝素和华法林。器械方法包括间歇充气压力泵(IPC)和梯度压力弹力袜(GCS),两者可联合应用,具体适应症和用法请参见2004年美国胸科医师学会(ACCP)的抗栓指南。深静脉血栓形成(DVT)治疗所追求的目标,是防止血栓延展和发生肺栓塞,防止血栓复发,防止发生血栓后综合征,抗凝治疗是主线。溶栓应仅限于那些巨大的髂股DVT,有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。腔静脉滤器适用于下肢静脉近端血栓、抗凝治疗禁忌或有并发症者,以及经充分抗凝,反复发作肺栓塞,行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的患者。手术和介入治疗仅限于可能发生静脉性坏疽,为了挽救肢体的情况。抗凝是静脉血栓栓塞的基本治疗措施,低分子肝素和华法林同时开始应用,国际标准化比值(INR)达到2.0-3.0之间,连续两天后停用低分子肝素,继续使用华法林。对于静脉血栓栓塞的治疗,肝素只能静脉应用和监测APTT。除积极治疗外,在出院后必须定期随访,在监测血液的情况下服用一段时间的华法林,以防止血栓栓塞的复发。二级预防即使用华法林的时间应根据患者的危险分层确定,并根据情况调整。如果静脉血栓栓塞(VTE)的发生具有明确的诱因,如外伤和手术后发生的DVT,无其他危险因素,华法林抗凝3个月即可;如果发生的诱因不太严重或者明确,或存在其他危险因素,如严重疾病未愈、仍在卧床、患糖尿病等,需要抗凝6个月。反复发生VTE、患易栓症或者不明原因的VTE、恶性肿瘤伴VTE,应该长期或者终身抗凝。溶解已经形成的血栓的药物都是静脉用药,迄今为止还没有国际上公认的口服“化栓”药物(溶栓药物)。华法林和肝素(包括低分子肝素)是抗凝药物,其作用在于防止新血栓形成,对于已经存在的血栓,两类药物都没有直接的溶解作用,但机体自身具有很强的溶解和清除自身血栓的能力。越是新鲜或者新形成的血栓,越容易脱落造成栓塞。抑制新的血栓形成,也就能防止深静脉血栓形成或者房颤患者发生肺栓塞或者脑栓塞的可能性。随着口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran和口服的因子Xa抑制剂BAY-59-7939即将进入临床,抗凝治疗将发生很大的变革,单纯的抗凝门诊(anticoagulation clinic)会逐渐减少以至消失,逐渐以血栓防治门诊或者中心取代,监测给药的历史终将一去不复返,华法林终将被取代。
最近半年来,由于通信技术的发达,尤其是网络传媒的日新月异,给人们的信息交流提供了很大的方便空间。这对于患有疾病的人来说,提供了很大的便利。但任何事情都有两面性,网络为代表的现代通讯技术,给不同地区不同人群提供了方便的交流治疗心得的平台,但也容易误导一些人,比如,在诸如白血病等疑难血液病的治疗方面,就出现不少有意无意误导病人的现象。我也是不时碰到来自全国各地的患者朋友来信件或打电话,询问患了白血病,能否不进行化疗,单靠中药来治疗?而且说某些小医院或某些大夫宣称能单靠中药治愈白血病。根据我二十余年的从医经历和综合各种专业的文献研究,白血病,尤其是急性白血病,无论是急性淋巴细胞白血病(简称急淋,ALL),还是急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋或髓系白血病,ANLL),更不用说难治性的白血病,目前得主要治疗方法和手段,还是依赖多次的正规的、分时段、分疗程、多种化疗方案交替的化学治疗,目标是在发病的早期,经过2-3个疗程的常规化疗,获得控制,(专业的说法是完全缓解)(CR)。获得完全缓解后,还必须进行3-5年时间不等的巩固化疗。大约30%以上的儿童急淋患者通过正规的、有序的化疗和相关支持治疗,能够最终获得治愈。成人急性白血病里的M3型属于一种特殊类型,随着全反式维A酸的广泛运用于治疗这一类型的白血病,加上中药有效成分提取物亚砷酸——三氧化二砷(从有毒中药砒霜里面提取的有效成分)的临床运用,联合常规化疗,以往预后不好的M3型急性白血病的疗效也获得了革命性的改变,其治愈率也维持在30%以上。关于骨髓干细胞移植技术在白血病治疗中的应用,我认为这为根治白血病提供了一个有效的手段,也可能是未来的一个方向。但是,不应该盲目的追求骨髓移植。因为,骨髓移植除了相合供体不同意得到,费用也是大多数人的瓶颈问题,更重要的或许就是骨髓移植伴随的风险,不少患者移植失败导致死亡。总体而言,移植成功率还没有超过半数,而要彻底根治白血病,更是有漫长的路要走。所以,骨髓移植,尽管表面看是一个有很大希望的治疗手段,功能很强大,但一定要注意使用的合理性,要因人而异,量体裁衣,不要盲目和夸大其作用,这就如同现代战争,尽管核子武器在战争中对敌对一方具有强大的威慑作用,但毕尽不能常规使用,而是要限制使用。在中药使用方面,实事求是地说,尽管有一些疗效,但还不能作为主流治疗方案,只能起到辅助的作用。当然,有关中药的疗效问题,目前仍没有定论,一直存在争议,我们需要谨慎面对和选择。既不可迷信,也不宜一概否定,才是比较理性而科学的态度。
一、概况特发性(或原发性)血小板减少性紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura ,ITP)是一种由外周血小板破坏过多(一般是正常的20倍以上)所引起的常见出血性疾病。其特征为外周血中的血小板数大幅度下降,临床上有出血现象,血小板存活时间缩短以及骨髓中巨核细胞代偿性增生。50年代以来,有很多证据显示ITP的血小板破坏涉及免疫机制,故亦被名为免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia),或自身免疫性血小板减少性紫癜(Autoimmune thrombocytopenia ,ATP)。本病最早由美国科学家Werlholf于1735年报告,古早先曾被称为Werlholf病。ITP的发病率大约为1.67/10万人口,每年约有新病人1700~4000例(日本)。国内一般认为ITP大致占出血性疾病的70%。ITP分为急性型(AITP)与慢性型(CITP)两种。前者多见于儿童,85%的患者小于8岁,男女发病率相当,病程多呈自限性,80%以上可自愈,大部分患者的血小板在6周内恢复正常,复发者少见。后者约占ITP病人的80%,多见于20岁~50岁的成年人,尤多见于年轻及中年女性,男女发病之比为1:1.86~1:3。90%以上不能自行缓解。二、现代医学对ITP发病机理与治疗方法研究现状(一)发病机理儿童ITP(相当于AITP)是急性病毒感染后的一种天然免疫反应,病毒一旦被清除便获痊愈。成人ITP(相当于CITP)是一种自身免疫性疾病。发病机理研究的焦点集中在免疫机制如血小板相关抗体(PAIgG)、红细胞免疫功能、循环免疫复合物(CIC)、淋巴细胞亚群及血小板膜的改变等。结果显示,ITP是机体对血小板相关抗原发生免疫反应,产生抗血小板抗体,进而致敏血小板,导致其在网状内皮系统被过早破坏。人们长期以来一直遗及免疫性血小板减少性紫癜有可能由自身抗体介导,理由是罹患本病的母亲所生的新生儿可发生短暂的血小板减少,这种怀疑已被下面事实所证实:正常人在被动输入患者的血浆(包括富含IgG成分的血浆)时,也可发生短暂的血小板减少。被IgG型自身抗体包被的血小板主要在肝脏和脾脏中通过巨噬细胞表达的Fcγ而被加速清除。大多数病人都有血小板生成的代偿性增加,而在另一些病人中,血小板生成似乎受损,其原因为抗体包被的血小板在髓内被巨噬细胞破坏,或巨核细胞生成被抑制。血小板生成素水平并不升高,提示巨核细胞群总体正常。已优对自身抗原特征进行详细分析的文献报道。第一种被鉴定出的抗原是基于以下情况而被识别的:有糖蛋白IIb/IIIa复合物遗传性缺陷的血小板不能与免疫性血小板减少性紫癜抗体发生结合。此后,鉴定出了各种能与糖蛋白Ib/IX、Ia/Iia、IV、V和其他血小板抗原决定簇发生反应的抗体,并且普遍存在抗多种抗原的抗体。血小板在抗原提呈细胞内被破坏——据推测(尽管并不一定必然发生)由抗体启动,可产生一系列新抗原,产生足够多的抗体来引起血小板减少性紫癜。自然发生的抗糖蛋白IIb/IIIa抗体有轻链使用方面的克隆限制,由噬菌体抗体库生成的抗体有VH基因表达的高度限制。这些抗体的抗原结合部位的序列测定结果证实,这些抗体由数量有限的几种B细胞株通过抗原驱动的亲和力选择和体细胞突变而生成。ITP的成年患者经常有HLA-DR+T细胞数增加、可溶性白介素2受体数量增加,以及表明T辅助细胞前体细胞和1型T辅助细胞活化的细胞因子特征。在这些病人中,T细胞暴露糖蛋白IIb/IIIa片断后刺激抗体合成,而暴露天然蛋白后并无类似反应。这些体内隐性抗原决定簇的衍生和T细胞持续活化的原因尚不清楚。现在用于治疗ITP的方法主要针对抗体产生的各个环节和血小板的致敏、清除及代谢产物等不同方面。遗传学ITP已在单卵双胎中和一些家系中获得确诊,人们已经注意到在家系成员中有自身抗体产生的倾向。某些种族人群中HLA-DRw2和DRB1*0410等位基因发生率增加的情况已引起关注。HLA-DR4和DRB1*0410等位基因分别与皮质类固醇疗效不好和良好相关,而HLA-DRB1*1501与脾切除疗效不佳相关。但是众多研究(尽管微小规模的研究)都未能证实ITP与I类或II类特异性主要组织相容性复合体多态性有一致的相关性。血小板破环的机理可归纳为两方面:1.抗血小板抗体IgG先通过其Fab片段与血小板膜上的相关抗原特异性结合,暴露出Fc片段,并与巨噬细胞的Fc受体结合,引起血小板被吞噬破坏。2.CIC通过其IgG分子上Fc片段与血小板上Fc受体结合,并激活补体,使补体固定于血小板上,最终被巨噬细胞识别和破坏。血小板破坏场所主要是脾、肝及骨髓,尤以脾脏破坏最多。脾脏也是抗血小板抗体产生的主要场所,其次为骨髓。本病尚有血小板聚集与粘附功能的异常。自由基在其发病过程中亦有作用。发病时大量CIC形成,激活补体系统。在吞噬和清除CIC时呼吸爆发,氧消耗增加,磷酸戊糖通路代谢活性增高,产生大量超氧阴离子,导致血管内皮细胞、血管基底膜和组织基质发生改变,加重或诱发出血。血管内皮细胞能合成与释放多种活性介质,调节血管平滑肌的舒缩,其本身骨架结构的改变又能影响血管的通透性,也是ITP的重要环节。血小板对内皮细胞有支持和保护作用以维持血管屏障,使红细胞不能穿过血管内皮而逸出血管外。当血管受损时,血小板粘附在暴露的内皮下组织上,并释放其内含物,如ADP、血小板第4因子(PF4)、β-血小板球蛋白(β-TG)和血小板衍生的生长因子(PDGF)等。它还通过膜磷脂代谢途径形成血栓烷A2(TXA2)ADP。TXA2及局部形成的凝血酶促使循环中的血小板活化,发生粘性变形,在纤维蛋白参与下聚集成团,凝血酶与血小板的分泌物又反馈性地促使内皮细胞合成并释放前列环素(PGI2),抑制血小板过多聚集,从而使止血血栓的形成局限于受损的血管处。诊断ITP的诊断仍采用排除法。诊断标准(1986年12月)1. 多次化验检查血小板计数减少。2. 脾脏不增大或仅轻度增大。3. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。4. 以下五点中应具备任何一点:⑴泼尼松治疗有效。⑵切脾治疗有效。⑶PAIgG增多。⑷PAC3增多。⑸血小板寿命测定缩短。5.排除继发性血小板减少症。本病继发型的发生常与下列疾病或状态有关:系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、免疫缺陷状态(IgA缺乏和常见变异型低丙种球蛋白血症)、淋巴增生性疾病(慢性淋巴细胞白血病、大颗粒淋巴细胞性白血病和淋巴瘤)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、丙型肝炎病毒感染和药物治疗如肝素、奎尼丁等。在不足三月的婴儿中,应排除被动获得的自身免疫性或同种异体免疫性血小板减少症。遗传性非免疫性血小板减少症可能貌似免疫性血小板减少性紫癜。抗心磷脂抗体、抗核抗体和直接抗球蛋白试验阳性等在本病并非罕见,但在无疾病临床表现情况下,上述指标几乎没有任何诊断和治疗价值。合并有自身免疫性溶血性贫血、中性粒细胞减少症或同时两者并存,预后较差。出血持续时间有助于区分急性或慢性。无全身症状则有助于排除继发性血小板减少性紫癜和其他诊断。体格检查通常只能发现血小板型出血的证据(瘀点、紫癜、结膜出血和其他类型的皮肤黏膜出血)。必须进行外周血的涂片检查以排除假性血小板减少症、遗传性巨血小板综合征和其他血液病。可常常观察到大的不成熟的血小板(巨血小板)。这些幼稚的网状血小板可根据其信使RNA含量,用流式细胞仪检测出来,据此推测这些血小板代谢较为活跃,这可解释为何在血小板数量相同的条件下,ITP引起的出血一般情况下并不如骨髓衰竭状态中所见到的出血那么严重。就诊时如果没有不典型表现,应尽量少做实验室检查。争议最大的一个问题是有无必要行骨髓穿刺抽吸检查。美国血液病学会指南规定:60岁以下的成年人有典型表现者不必行骨髓检查,但在脾切除前进行该检查是适宜的。对儿童病人如果处理措施只涉及观察或静脉注射免疫球蛋白的话,则可免做骨髓检查。在非典型病例,包括伴有倦怠、长期发热、骨或关节疼痛、不能解释的大红细胞症或中性粒细胞减少症的病人,应常规做骨髓检查。血小板相关抗体的测定血小板结合抗体直接测定法的估计敏感性为49%~66%,估计特异性为78%~92%,估计阳性预测值为80%~83%。银杏结果不能除外诊断。当合并有系统性红斑狼疮、慢型肝炎、骨髓发育不良或B细胞淋巴瘤等其他疾病时,则预测值的说服力较弱。这些实验尚有待于证实是否既有助于区分ITP是原发性还是继发性,也有助于区分患儿的病程是自限的,还是会发展为慢性疾病的。(二)治疗初次处理成年人ITP最常在18~40岁时发病,女性约为男性的2~3倍。对于血小板计数在5000/mm3以上者,通常只是被偶然发现;在30000~50000/mm3之间者可能注意到较小创伤即引起严重瘀斑;在10000~30000/mm3之间者,能自发出现瘀点或瘀斑;在10000/mm3以下者,有内出血的危险。最近一项系列研究中,半数病人就诊时血小板计数在10000/mm3以下。故成年患者就诊时通常需要治疗。一般为口服泼尼松龙(剂量为每天1.0~1.5mg/kg)治疗。治疗有效率取决于治疗的强度和持续时间,范围从50%~75%以上。疗效反应大多发生在治疗后最初的3周内,但有关治疗的合适疗程尚不统一。持续缓解率范围从不到5%到超过30%不等,与病程长短、疗效判断标准和随访时间长短有关。在Rh阳性病人就诊时即给予抗D免疫球蛋白治疗(75ug/kg),可取得相同效果,但价格昂贵得多,而毒性一般较小。有以下情况时采用静脉输注免疫球蛋白(1g/kg/天,连用2~3天)来治疗内出血:在采用皮质类固醇治疗几天后,血小板计数仍低于5000/mm3者;有广泛或进行性出现紫癜时。约80%病人治疗有效,但持久缓解者不多见,并且使用静脉输注免疫球蛋白的费用相当高。应用该品可引起肾衰和肺功能不全,在有先天性IgA缺乏的病人中还可引起过敏反应。是否进行切脾取决于疾病的严重程度、对皮质类固醇的耐受性和病人的手术意愿。多数血液学家建议,如果泼尼松龙用量必须在10~20mg/天以上才能将血小板数量维持在30000/mm3以上时,则应该在3~6月内切除脾脏,尽管越来越多的数据支持应该采取继续观察的策略。儿童对儿童的典型急性ITP是否进行初次治疗存有争议,部分原因在于不经治疗其转归也非常良好。决定对这种患儿进行治疗,主要是出于对颅内出血和体力活动受限的担心。颅内出血的实际发生率为0.2%~1%。几乎所有颅内出血病人的血小板水平都在20000/mm3以下,一般在10000/mm3以下。诱发颅内出血的危险因素包括头部创伤和抗血小板药物暴露等。颅内出血大多发生在出现症状后4周内,经常为最初1周内。因颅内出血极为罕见,因此不能直接对治疗效果作出评价。所以,ITP儿童的治疗抉择依靠下列尚未证实的假设作出:即缩短严重血小板减少症的持续时间对病人有保护作用。随机临床试验证实,静脉输注免疫球蛋白可缩短严重血小板减少(界定为血小板计数低于20000/mm3)的持续时间。不良反应大多短暂。并与输液速度有关。不良反应包括头痛、发热、恶心和罕见的无菌性脑膜炎(可引起人们担忧是否发生了颅内出血)等。静脉输注免疫球蛋白起效快于静脉输注抗D免疫球蛋白(每天25ug/kg,连用2天);而大剂量抗D免疫球蛋白(75ug/kg)的疗效与静脉注射免疫球蛋白相当。血红蛋白水平平均下降约1.3g/dl,血管内溶血罕见。口服常规剂量皮质类固醇(泼尼松龙每天1~2mg/kg)的短期益处尚不肯定,但使用较大剂量可引起血小板数量迅速上升。即使在短疗程大剂量皮质类固醇治疗期间,也可发生行为改变、体重增加、骨质疏松和尿糖阳性等。最基本的治疗应为,使血小板维持在足以止血的水平。单剂静脉输注免疫球蛋白(0.8g/kg)通常有效。一项无对照的前瞻性研究也曾报道,口服泼尼松龙(每天4mg/kg,连用4天)可产生极好的早期治疗反应。紧急治疗出现神经系统症状、内出血或急诊手术时,应立即给予干预治疗。在20~30分钟时间内静脉滴注甲泼尼龙(每天30mg/kg;最大量为1.0g/天,2~3天),并同时应用静脉输注免疫球蛋白(每天1g/kg,2~3天)和血小板(为平时输注量的2~3倍);长春新碱可作为联合治疗用药之一。未曾进行脾切除的病人要考虑脾切除术。血浆置换疗法的益处有限。抗纤溶治疗(如氨基己酸)可减少黏膜出血,也可考虑使用重组因子VIIa。对于严重的持续出血,大剂量静脉注射免疫球蛋白的疗程可延至5天,并同时持续静脉输注血小板(1个单位/小时)。首次复发的治疗成年人大多数成年病人在皮质类固醇减量时或在皮质类固醇治疗无效而需要静脉输注免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白时,出现一次或多次复发。除非因有合并症或病人自己要求而有治疗指征,若血小板计数>30000/mm3的无症状病人无须治疗。一些病人无须额外治疗即可缓解。但对于曾经有过一次复发或皮质类固醇、静脉输注免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白治疗无效的大多数成年病人来说,下一步合适治疗即是脾切除。儿童初次治疗后,大约25%的患儿发生复发。由于尚无药物能改善远期预后的证据,所以治疗目标仅为将血小板维持在安全水平。脾切除要尽可能延期进行,因为有1/3患儿可自行缓解,且只有5%的患儿在确诊后一年仍需要治疗的严重血小板减少症。由凶险的细菌性脓毒症引起的死亡危险在幼儿中最高,且终生存在。美国和英国的血液病学会指南建议,对于有症状和严重血小板减少至少持续一年的患儿,应考虑脾切除。在Rh阳性儿童,如果临床有效,则优先选用抗D免疫球蛋白,后选用静脉输注免疫球蛋白,因前者给药方便,与后者疗效相似但价格较低。有效率约为70%,疗效大多能持续三周以上。长期皮质类固醇治疗可引起不能接受的不良反应,口服地塞米松间歇冲击治疗所产生的持久有效率令人失望。脾切除成年人现尚无手段来预测单个病人对脾切除的治疗反应。大量研究结果表明,约2/3的病人手术治疗有效,一般在术后数天内即可见效。血小板数低于50000/mm3的病人可能需要在术前接受皮质类固醇、静脉输注免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白治疗。腹腔镜下脾切除术似乎有近期和远期的益处,而并发症发生率和开腹脾切除术相似。腹腔镜手术还能加速恢复和缩短住院时间。脾放射治疗曾作为短期治疗用于体质太弱而不能耐受手术的病人。儿童在儿童中,脾切除后的完全缓解率约为70%~80%。如果由有经验的外科医师操作,腹腔镜下脾切除似优于开腹脾切除。脾切除术后脓毒症接受脾切除术的病人发生严重细菌性脓毒症的危险有实质性增加。在脾切除前至少2周应根据病人年龄和免疫史,给病人使用针对B型流感嗜血杆菌和肺炎球菌的免疫接种。或用脑膜炎链球菌疫苗。因疫苗提供的保护是不完全的,故对5岁前患儿推荐每天预防性应用青霉素(对青霉素过敏者改用等效药物),用药持续时间为脾切除术后至少一年。英国医师则建议预防性应用抗生素一直到成年。慢性难治性ITP成年人大约30%~40%成年人脾切除治疗无效或脾切除后某一时间复发。此类病人不可能治愈,并且死亡危险最大,尽管自发性缓解时有发生。治疗的出发点是,在考虑到下列情况的同时,以最少的治疗使血小板计数维持在安全水平:并存出血危险因子(包括是否需要有损血小板功能的药物的治疗)、病人对生活方式调整的接受程度、对治疗有无耐受性和各种干预措施潜在的毒性作用。老年病人不但更可能出现严重出血,还可能遭受由治疗引起衰弱的不良作用。美国血液病学会指南规定:在没有其他危险因素的病人中,血小板水平达30000~50000/mm3是一个较为合适的替代终点指标,该水平可以最大程度地使自发性出血的危险降到最低。没有单一的治疗流程可以适用于所有病人。个案报道通常只涉及少数严重受累病人;疗效判断的标准是未经证实其临床意义的血小板数量任意增加;另外,有关治疗对生存率和死亡率影响的评价因病人数量少且随访时间短而无法进行。故治疗必须个体化,文献报告的成功率应该认为是乐观的。复发病人一般再次用泼尼松龙治疗,但很少能以可接受的低剂量或隔日方案进行长期治疗。当计划长期应用皮质类固醇时,应采取措施以减缓骨质疏松症的发生。如果脾切除术后血涂片的典型变化不明显,则应怀疑存在副脾。残留的脾组织可通过磁共振成像或敏感的扫描技术(如标记热损伤红细胞)检测,但非常罕见外科切除副脾有远期疗效。重复静脉输注免疫球蛋白经常能挽救生命,但发生耐药的情况也不少见。在需要辅助治疗的病人中,第二步措施一般是,应用阻止血小板清除的药物,以减少皮质类固醇用量。达那唑(每天10~15mg/kg)对20%~40%病人有益。如果用药3~6个月,则偶可引起缓解。一些病人使用每天50mg的低剂量,即可将血小板维持在正常水平。已经对皮质类固醇耐药的病人,本药治疗也很少有疗效。副作用包括肝毒性、皮疹和男性化。氨苯砜(75mg/天)在治疗只复发一次的病人时,成功率达40%~50%,但在治疗难治性ITP病人时有效者极少。长春花生物碱现已少用,因为其有效率很低(3%~30%),且有效期短暂,还常伴有神经病变。脾切除术后病人不宜用抗D免疫球蛋白治疗。通过葡萄球菌A蛋白柱进行离体血浆灌注偶有疗效,但严重副作用已有报道。免疫抑制疗法一般只用于血小板计数低于20000/mm3且上述治疗措施无效或不能耐受者。用硫唑嘌呤(每天1~4mg/kg,口服),或环磷酰胺(每天1~2mg/kg,口服)治疗2~6月,20%~40%病人有效,治疗时将药物剂量调整至引起轻度的中性粒细胞减少为度。环磷酰胺曾经以下列方式给药:单药静脉内冲击方式(1.0~1.5g/m2体表面积,每4周1~5个剂量)或与由泼尼松龙、长春花生物碱和其他药物组成的联合方案一起合用。病人对硫唑嘌呤通常能良好耐受,但要注意监测肝功能;硫唑嘌呤的潜在致癌危险应与论证,但尚未明确在ITP病人中是否引起癌肿。环磷酰胺不仅能引起骨髓抑制、出血性膀胱炎、膀胱纤维化、脱发、不育和髓样白血病,而且还能引起畸形。已有单用环孢素或与环磷酰胺合用治疗有效的惊人证据。硫唑嘌呤、达那唑或泼尼松龙等药物合用时效果可能更为显著。对于常规治疗难以奏效的严重ITP病人,正在研究中的治疗方法包括人源抗CD2087和CD154单克隆抗体。有关血小板生成素的临床试验也已开展。还有文献报道,在幽门螺杆菌感染消除后,ITP出现消退。美国国立卫生研究院最近发现,大剂量免疫抑制后继之以自体骨髓移植,使可予以评估的14例病人中4例完全缓解和4例部分缓解。儿童难以处理的是偶有症状并有下列情况的儿童:脾切除失败或有禁忌症者;用可接受剂量的皮质类固醇、抗D免疫球蛋白或静脉用免疫球蛋白治疗后血小板数量不能维持者。美国血液病学会指南建议,对于此类患儿,如果为有症状的血小板减少,且血小板计数低于30000/mm3,则应予治疗。没有任何治疗方案是广泛有效的。我们建议以能维持止血的最低剂量的硫唑嘌呤进行治疗(每天2~3mg/kg,口服,剂量调整至引起轻度中性粒细胞减少为度);硫唑嘌呤可单用或与泼尼松龙合用。长春新碱每次剂量为0.02mg/kg(最大剂量为2mg)或长春碱为0.1mg/kg(最大剂量为10mg),间隔5~7天静脉注射1次,最多3个疗程,可短暂获益。在难治性病例,脉冲式静脉给予环磷酰胺(剂量为每次1.5g/m2体表面积,间隔4周给予2~4个剂量)、环孢素或联合化疗,可能对病人有用。有专家提议用血小板数20000/mm3,而非30000/mm3作为ITP治疗的阈值。关于皮质类固醇治疗持续时间多长合适尚不统一。是否已静脉注射免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白作为初始治疗取决于血小板减少的严重程度和皮肤黏膜出血的范围。血小板计数在30000~50000/mm3的病人是否予以治疗则取决于是否同时合并其他出血危险因素以及是否有创伤的高危因素。慢性ITP病人血小板计数在30000/mm3以下的患者静脉输注免疫球蛋白或甲基泼尼松龙可能有助于在脾切除术前即刻提升血小板数。静脉注射免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白通常只用于口服药物无效的严重血小板减少。对于血小板计数在30000/mm3以上的慢性ITP病人是否行脾切除术、继续药物治疗或药物减量并最终停药,均取决于所需治疗强度、对副作用耐受程度、手术相关危险性和病人意愿。慢性难治性ITP病人是否需要治疗,涉及对出血危险性与每种治疗形式的副作用进行权衡。药物经常为联合使用。接受长疗程皮质类固醇治疗的病人应监测有无骨质疏松和白内障的发生。开始治疗一般首选强的松,对出血症状轻者选用氨肽素或大剂量维生素C。强的松效果不佳者可在强的松减量过程中加用小计量达那唑。也可用抗Rh球蛋白。类风湿因子阳性的患者常选用人白细胞因子注射。病程超过一年,经以上治疗无效或强的松依赖(每日需强的松20mg以上维持)或有用皮质激素的反指征者,常选择皮切除术。经以上治疗约有70%以上病例可望取得缓解。强的松的作用机制是:1。抑制单核--巨噬细胞的Fc受体和C3b受体,从而减少对被覆抗体的血小板的吞噬清除,延长了血小板寿命。2。降低毛细血管脆性。3。抑制抗体生成。4。抑制抗原--抗体反应,并可使结合的抗体游离。达那唑的作用机理可能是通过调整T细胞的免疫调节作用,来降低血小板抗体的产生。脾切除的作用机理是:1。脾脏是产生血小板抗体的主要器官,切除脾脏后减少抗体的产生。2。脾脏是破坏清除血小板的重要场所,切脾后血小板破坏减少。而脾切效果不好的病例,其原因可能是:1。有副脾未被切除。2。主要破坏场所不在脾脏。3。其他免疫组织的代偿。此外,大剂量IVIgG治疗ITP在八十年代以来受到高度重视。IVIgG被认为是目前较为满意的疗法,其机理仍在研究中。目前有如下观点:1。外源性抗体竞争了单核巨噬细胞系统的Fc受体,抑制其吞噬那些结合了自身抗体的血小板。2.大剂量抗体进入体内后反馈性抑制了机体产生抗体包括自身抗体的能力。3。输入的免疫球蛋白中可能含有抗独特型抗体,进入体内后可影响独特型--抗独特型网络系统,使之趋向于正常平衡。在上述一般方法无效时,还可试用免疫抑制剂,常用硫唑嘌呤加强的松,或环磷酰胺加强的松,长春新碱也可应用,但疗效并不理想。秋水仙素可影响巨噬细胞的功能,有在耐受病人中试用获得缓解的例证。近年来采用环孢菌素取得较好效果。输注“载有”长春新碱的血小板,据报道有效率超过50%,持续缓解率33~75%。血浆置换和注射抗中性细胞与巨噬细胞Fc受体单抗都有一定疗效,但难以获得长期缓解。死亡率ITP病人致死性出血的主要原因是颅内出血,老年人、有出血史者和治疗无效者危险性最高。在有严重血小板减少的小样本亚组病人中,预计出血所致的五年死亡率范围:从40岁以下者的2.2%到60岁以上者的47.8%,提示病情严重者需持续治疗。医生的观点ITP是一种累及儿童和成年人的常见疾病。有关其发病机制和治疗的基本问题尚未得到解决。一些医生过分强调以血小板计数恢复正常作为治疗的指导原则。为了提高治疗效果,尚需进一步研究包括结合临床相关终点(如出血的严重程度)、生活质量测定和经济学分析等在内的设计严谨的临床试验。三、中医学对ITP病因病机及治疗方法研究概况本病属于中医的“血证”、“发斑”、“紫斑”、“肌衄”、“衄血”和“葡萄疫”等范畴。《医学正传》(明.虞抟)率先将各种出血命名为“血证”,《证治要诀.诸血门》(明.戴元礼)则最早把肌肤出血名为“肌衄”。明清之前有关肌肤出血的论述没能与其它部位出血分开来,只是笼统阐述出血的病因病机。《内经》将出血的原因归纳为六淫、七情及饮食劳倦等。《金匮要略》认为火热、虚火、湿热、虚寒、酒毒和瘀阻等皆可引起出血。金元时期,诸家并起,各派争鸣。寒凉派领袖刘河间对出血病因力主实火;滋阴派主帅朱丹溪则首倡虚火之说。明清以降,肌肤出血始与其它部位出血逐渐区分开来。张景岳:“故察火者,但察其有火无火;察气者,但察其气虚气实。知此四者而得其所以。”唐容川的《血证论》和王清任的《医林改错》提出了淤血可以导致出血。现代中医理论对ITP发病机理的认识大致概括为:(1)火热毒邪;(2)气虚不摄;(3)阴虚火旺;(4)淤血内阻。上述四点,气虚不摄、阴虚火旺与淤血内阻三者最为常见,既是出血的原因,又是出血的结果,且往往兼并存在。其中,气虚、阴虚是本,火热、淤血是标。所以归根结底,ITP的发病机理是气阴亏虚,是始发环节,而火热与淤血则是继发的原因。可概括为虚、火、瘀三点。对其辨证分型目前尚不统一,最通行的是分为血热妄行、气不摄血和阴虚火旺三型。自一九八九年以来有关中医辨证与现代免疫学指标关系的研究取得了一些成果,重点研究了PAIgG和T淋巴细胞亚群等指标,发现实证组各项免疫学改变较虚证组为轻。中医治疗概括起来主要有辨证施治与辨病施治两大类。前者又分为严格意义上的辨证论治和基本方固定上的随证加减两种。后者是指不以辨证分型为指导,而是固定一方治疗。又可分为单方单药和复方两种形式。从用药上看,最常用者为生地,其次为炙黄芪和当归。所涉及中药有健脾益气类、养血补血类、滋养肝肾类、补肾壮阳类、清热解毒类、清热凉血类、活血化瘀类、凉血止血类、收涩止血类和疏肝柔肝类。另有象关公须、扦扦活等少用药共约七十余种。从立法上看,以补肾健脾和扶正兼治血最常用。1. 辨证施治(1) 不固定处方,辨证分型施治。也有人在辨证施治的基础上加入特效药如商陆、雪见草(荔枝草)、扦扦活(接骨木)、墓头回(墓头灰、箭头风、异叶败酱)、黄鼠狼肉等。(2) 固定基本方,随证加减。其中有以益气养阴清热活血为主的栀子地黄汤;有以益气补肾泻火为主的益气补肾泻火汤;还有以治标的清热活血之品为主方,参照脏腑辨证随证加减,代表方如重用仙鹤草生地方,也有从肝脾论治而以制首乌、枸杞子、生地、阿胶、女贞子、黄芪、党参、白术、大枣组成基本方。2. 辨病施治是不以辨证分型为指导,固定一方针对性治疗。有如下两种形式:(1) 单方单药:有江南卷柏片(原名紫癜清),其总有效率与强的松对照组相近。若与强的松联合使用可提高总有效率单线效率仍不理想。还有昆明山海棠片、血宁胶囊、绞股蓝冲剂与口服液以及血康口服液(肿节风干浸膏)等。(2) 复方:由二味以上中药组成,固定厨房,不随证加减。依据复方的基本功能不同大致有如下几类:①以双补脾肾为主的组方:如以一派壮阳温肾药巴戟天、锁阳、肉苁蓉、附片、党参、淮山等组方的锁阳冲剂,对脾肾阳虚、脾气虚弱和阴阳两虚的患者适用。又如90增血冲剂主要由当归、黄芪、荔枝草、淫羊藿等组成,对纠正T淋巴细胞亚群紊乱有效。②单纯从脾论治:如血宁II号、归脾汤合四生丸等均为从脾论治。③活血化瘀为主组方,如一方以当归、川芎、红花、赤芍和益母草活血化瘀为主,加用鸡血藤益气活血,黄芪和党参健脾益气。④清热解毒凉血止血立法,如以玳瑁、女贞子、土大黄、黄药子、山豆根、生地、丹皮、当归、茜草根、紫草、仙鹤草、旱莲草等组成的蜜丸。⑤从肝论治,如以小柴胡汤去半夏、生姜,加木贼、石苇、马鞭草生地等组方治疗。⑥从肺论治,如具有清肺泻火作用的黑龙汤,由黑豆衣、熟地、黑芝麻、龙葵、龙眼肉、牛西西、生首乌和大枣组成,配合增红散(石榴皮、鸡血藤、路路通及花椒等分研末)。⑦ 中药制成的注射剂,如牛西西注射液(羊蹄根、茜草、鹿茸草、甘草制成)、癌灵注射液(由砒石、轻粉制成)等。3. 其他中医疗法指中药以外的针灸、理疗等方法,立法原则与药物治疗大致相仿。
概 述 再生障碍性贫血,简称再障(aplastic anemia AA),是一组由多种病因(包括化学物质、生物因素、放射线和不明原因)引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周血全血细胞减少为特征的疾病。 我国发病率为每年0.74(0.67-0.82) /10万,其中急性再障0.14/10万,慢性再障0.6/10万。 青壮年多见,男性多见。再障分为先天性和获得性两大类,以获得性占绝大多数。获得性再障分为原发性和继发性再障。原发性远高于继发性。 再障属于中医学之“虚劳”、“内伤发热”和“血证”范畴。 病因与发病机制一、病因: 1.化学因素:(1)剂量足够时即可引起再障(部分为可逆) 苯及其衍生物、烷化剂、抗代谢药、抗有丝分裂药、抗肿瘤药、无机砷剂、雌激素等。(2)与个体敏感性有关 抗生素如氯霉素、有机砷 、磺胺药、 抗惊厥药、抗甲状腺素药、治疗糖尿病药、抗组织胺药、消炎镇痛药、镇静药、抗结核药、抗疟药等 最常见病因是苯及其衍生物、氯霉素、消炎镇痛药。 2、物理因素:X线、放射性核素、镭等,与接触剂量有关。 3、生物因素:病毒感染,如病毒性肝炎、HIV、登革热等二、发病机制 1、造血干细胞的减少或有内在缺陷(“种子”学说):(1)CD34+细胞减少的程度与病情的严重相关。(2)T淋巴细胞及其分泌的造血调控因子可损伤CD34+细胞。 2、骨髓造血微环境的缺陷(“土地”学说): 主要骨髓基质细胞及其分泌造血因子的异常。3、免疫机制的异常(“虫子”学说):主要是T4↓、T8↑、IL-1↓、IL-2↑、IFN -γ↑NK细胞↓。4、遗传的倾向:易感性 病 理 主要病理变化是全身红髓总量减少,被脂肪组织所取代而变为黄髓。急性再障主要影响较早期多能干细胞,使其不能向原始细胞分化,红髓破坏广泛且严重,骨髓中各种造血细胞很少,非造血细胞明显增多。慢性再障,红骨髓仅有部分破坏,且呈向心性萎缩,脂肪化;先累及髂骨,而后脊突与胸骨。增生良好的部分呈代偿性增生,呈灶性增生活跃。淋巴组织,如脾,淋巴结有不同程度的萎缩。 临床表现 再障的主要临床表现为进行性贫血、出血及反复感染。 贫血:一般为进行性。主要是骨髓造血功能衰竭所引起的。 出血:主要是由于血小板生成减少所致。亦有血小板质的异常和毛细血管通透性增加。 感染:由于粒细胞及单核细胞减少,机体防御功能下降所致。此外,也和γ球蛋白减少及淋巴组织萎缩有关。临床分型1、急性型AA(AAA),亦称重型再障I型 (SAA-I ) 起病急,进展迅速,三大症状均较明显且严重。 2、慢性型AA 起病和进展缓慢,病程长。三大症状轻且较易控制。 实验室检查 1、周围血象 三系均减少,三系减少不一定平行,其中以网织红细胞绝对值减少最为重要。 2、骨髓检查 急性AA骨髓象增生减低,严重时衰竭。 慢性AA不同部位骨髓象各不相同,但巨核细胞减少是其特点。 诊 断1987年第四届全国再障学术会议 1、全血细胞减少,Ret绝对值减少; 2、一般无脾肿大; 3、骨髓至少有一部分增生减低或重度减低(如有增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多。 4、排除引起全血细胞减少的其它疾病,如MDS、AML、骨髓纤维化、恶组、特别是PNH。 5、一般抗贫血药物治疗无效。临床分型诊断一、重型再障Ⅰ型:1、临床表现:发病急,贫血进行性加剧,常伴严重感染、内脏出血。2、血像:Hb下降较快外,须具备下列的两项(1)网织红细胞<1%,绝对值<15×109/L。(2)白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。(3)血小板<20×109/L。3、骨髓像(1)多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多。(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。二、慢性再障1、临床表现:发病慢,贫血、感染、出血均较轻。2、血像:Hb下降较慢,网织球、白细胞、中性粒细胞、血小板均较重型再障轻。3、骨髓像:(1)三系或二系减少,至少一部位增生不良,如增生良好,红系中常有晚幼红增多,巨核细胞明显减少。(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。4、病程中如病情恶化,临床表现、血像、骨髓像与重型再障Ⅰ型相似,称为重型再障Ⅱ型。国外诊断分型重型再障:1、骨髓细胞增生程度<正常的25%;如<正常的50%,则造血细胞应<30%。2、血像:具备下列三项中二项(1)粒细胞<0.5×109/L,若<0.2×109/L为极重型。(2)网织红细胞<1%或绝对值<4×109/L。(3)血小板<20×109/L。鉴别诊断一、阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血骨髓像、溶血临床表现、Ham试验阳性、Rous试验阳性二、骨髓增生异常综合征 骨髓增生活跃、三系病态造血三、恶性组织细胞病 骨髓中有异常的组织细胞治 疗一、支持疗法及对症治疗二、雄激素:对慢性再障疗效较好,如康力龙、十一酸睾酮、达那唑。三、免疫抑制剂: ALG/ATG 主要用于重型再障。 CsA、大剂量的甲泼尼松龙、大剂量的丙种球蛋白。四、造血因子:EPO、G-CSF、GM-CSF。五、中医中药治疗1982年首届中西医结合血液病会议分型:肾阴虚(左归饮、大菟丝子饮)、肾阳虚(右归丸、金匮肾气丸)、肾阴阳两虚(右归饮加减)、脾肾阳虚(桂附八味汤合四君子汤)、肝肾阴虚(六味地黄汤、大菟丝子饮加减)。原则:“补肾为主,补气为辅”;“补阳为主,滋阴为辅”;“先减症,后生血”“凉、温、热”。筛选出的有效药物:人参、黄芪、当归熟地、首乌、苁蓉、巴戟、补骨脂、菟丝子、仙茅、鹿茸、附子、肉桂等。六、骨髓移植:主要用于40岁前的重型再障。七、其他:脾切除,胚胎肝输注 治疗慢性再障常用的雄激素、疗效和副作用──────────────────── 剂量和用法 有效率(%) 副反应───────── ────── ─────丙睾 50-100ml/d 50.8-80.2 男性化,水钠潴留 im 胆汁淤滞性黄疸康力龙 6-12mg/d 59.5-88.9 GPT↑ 分3次P.O.大力补 30mg/d 86 GPT↑ 分3次P.O.────────────────────七、讨论 总体而言1、随着研究的进展,再障的治疗取得了比之以前更好的临床疗效,尤其是环孢素等免疫抑制剂的使用,开辟了一个治疗再障新的途径。2、中西药联合治疗、早期治疗效果明显要好于单纯的中药或单纯的西药治疗。通过中西药联合治疗,疗程3个月后,有效率保持在90%左右。3、初治的效果要好于复发或者迁延时间过久的患者4、当病情或的临床缓解如症状明显改善,血细胞尤其是红细胞数、血红蛋白、血小板和白细胞等实验数据接近或恢复到正常范围后,还要维持治疗一段时间,不要过早停止治疗,这样容易导致复发。复发后的治疗将很困难。5、适当输血,在早期治疗未取得效果之前,根据外周血细胞尤其是红细胞、血红蛋白和血小板情况,可是当输注浓缩红细胞或血小板,但要严格限制输注指标,一方面是减轻经济负担,缓解血源紧张的压力,另一方面,对其后的治疗与康复也有帮助6、不宜过度过早地使用ATG,尤其是骨髓干细胞移植这些风险大、费用昂贵的非常规治疗手段。这方面其实也有很多深刻的教训。目前医疗的市场化导致贵重药物的非理性使用非常严重,医疗单位和个人在利益的驱动下,动辄使用高强度的治疗手段,使患者不堪重负,效果却没有相应的提高。这是一个和普遍的社会现象,必须引起医生个体和医疗单位的反思。其实很多治疗手段,起源于在国外,但却受到严格的限制,而在中国却被滥用。在媒体的渲染下,一些并不成熟或确定的治疗方法被滥用,既抬高了治疗费用,也加重了患者不必要的经济负担,同时增加了医疗风险和医患纠纷的比例。无论对于患者还是医生个人,尤其是对待诸如再生障碍性贫血这样的重大疾病,都必须要从长远考虑治疗效果和治疗方案。既对病人的安全和疗效考虑,也考虑经济成本,对社会和个人都是有利的。
“著名健美操教练马华,因患冠心病,突然死亡!” 这是前天夜晚,我在一个网站上闲逛时无意中看到的一则消息,令人大吃一惊,我禁不住打了个激灵:“不会吧,年纪轻轻怎么可能会死于冠心病?”。大家都知道,如今网络上的消息有如乱云飞过,真假莫辨。我当时不太敢轻易相信这消息是真的,还以为是一些“别有用心”之人的恶作剧哩。再说啦,向以青春靓丽健康活泼形象远近闻名的马华,年纪轻轻,怎么可能会突然得上冠心病呢?又是一个八卦新闻,就如同说某著名游泳运动员游泳时被淹死一样,打死我都不信。 我马不停蹄,将鼠标指向了其他的几个著名网站。搜寻的结果,证实了这个消息是真的。只不过,马华不是死于冠心病,而是死于急性白血病,死时年仅41岁!和邓丽君死时差不多的年纪,正是一个女人生命最旺盛,事业最辉煌的时候——不折不扣的英年早逝,白发人送黑发人!似乎又一次验证了“美人似水”“红颜薄命”的宿命论观点。 在这个世事纷扰红尘滚滚的年代,有关美人的绯闻,如春天的柳絮,纷纷扬扬,不胫而走,尤其是出了名的美人儿。命运真的是捉弄人啊,教健美操的马华,没有在美人最容易摔跤的地方出问题,却偏偏在健康方面折了翅膀。前些时,偶然打开电视机,正好看到一个健美操节目,我还在纳闷儿:怎么好长时间没看到马华出来教健美操了? “小道消息说,马华出‘事’了,现在电视台把她的节目全部封杀了。”一个朋友悄悄地告诉我。我半信半疑,长叹一声:“嗨,这年头,翻云覆雨,荣辱难定。还是做个医生好啊,平淡一生,安稳一生。”谁曾想到,健美的马华是患了白血病,吃尽苦头受尽折磨,却被小道消息说成是出了“事”。 坦白地说,我很喜欢马华的样子,活泼又大方,清纯且性感,挡不住的诱惑,很有女人味儿,浑身上下透出一股健康的美。我也很喜欢听她尖声细气又有节奏地喊:“天天跟我练,每天5分钟。”我之所以喜欢看健美操,很大一部分原因是喜欢看马华的“现场秀”:皎好的面容,飘逸的秀发,健美性感的身材,光滑洁白的皮肤,再配上贴身的健美服,流动的美感,八宝跟要跳出来一样火辣辣的,春风拂面般的笑容,跟着音乐的旋律有节奏地展示浑身上下的健和美,那还真是一种美的享受,教人想不看她都难。 白血病属于十大高发恶性肿瘤之一,就是人们通常所说的血癌。我国每年约有超过5万的人惨死在白血病的魔掌之下(在儿童和青年的恶性肿瘤患者中,白血病居首位,成人白血病的病死率居各种恶性肿瘤的第6位),白血病的发病原因是多方面的,甚至说根本的原因迄今还不十分清楚,但有几个方面是可以肯定的,比如遗传因素、病毒感染,还有就是物理、化学与环境的因素。物理因素最著名的就是电离辐射:二战期间(1945年),日本广岛和长崎两市遭到原子弹的袭击以后,白血病的发病率显著增高,说明单次超量放射线照射与白血病之间的对应关系。研究报告显示,原子弹爆炸18~24个月后2000米以内受害幸存者中白血病发病率逐年增加,直到第6~8年达到最高峰。在国内,河南平顶山市的白血病发病率最高,达6.10/10万人口,主要是因为那里的煤矿企业密如蛛网,遍地皆是。在“农业学大寨”“工业学大庆”的年代,平顶山的煤源源不断地被采挖,整个平顶山市浓烟滚滚遮天蔽日,一幅蒸蒸日上的景象。平顶山的白血病患者也是节节上升。后来才知道,这是引起白血病的化学与环境因素造成的。 那你一定要问,马华为什么会患上白血病呢?马华是否是平顶山人氏我不清楚,不过我想,马华得病的原因可能也是多方面的,比如遗传因素、精神压力,要说一个漂亮性感的单身名女人没有精神压力是不可能的,或许她的压力超出常人的想象,她们往往是外表风光内心苦闷的典型。还有一点不能忽视的因素就是,女人为了自己那张挣钱长面子的脸,而牺牲健康的时髦做法:长期大量的使用一些含有化学添加剂的化妆品、染发剂等等,都是导致白血病的重要因素,像马华这种既爱健康更爱美貌的名女人,尽管可能使用的是高级进口的化妆品和染发剂,但谁能保证高级进口的化妆品就安全无毒呢?如果长期大量使用这类的化妆品与染发剂,再加上其他因素的“合谋”,可能就是导致马华红颜早逝的罪魁祸首。 不过从医学角度来看,可能与如今的美学标准出了问题及追求一种病态的美有关。现在的美学标准可概括为两点,一是以瘦为美,一是以怪为美。从医生的眼光来看,如今活跃在电影屏幕上和时装展览上的那些万人追捧的角儿多是些营养发育有些不良的病人,说的难听点是人不像人,夭不像夭。 追求病态的美古已有之。“楚王好细腰,宫人多饿死”。而被辜鸿铭誉为国粹的裹脚女人更是世界闻名。 爱美之心,人人有之,尤其是女人。为了追求时髦的美,为了赢得观众的喝彩,女人可以牺牲一切,包括身体包括家庭。以前听柏杨先生说,现在时髦的女人几个要害部位都是假的,鼻子可能是靠手术填起来的,乳房和腰部是填起来的,眉是纹的,双眼皮是割出来的。我常常私下里想,会不会有一天女人时髦到一丝不挂,那可真是彻底的革命了。这和中国古代的裹脚女人有过之而无不及,只不过古代多半是被迫地,而如今可个个都是自愿的。 历史上追求病态的美的典型是肺结核的病人形象:得了肺结核的男女主人公因呕血而日渐消瘦,这一类的故事常见于情节剧和言情小说中。如默戈的《波希米亚人的生平》(该剧为普契尼的《波希米雅人》提供了创作灵感)。女主人公弗朗辛(普契尼剧中的咪咪)这一类戏中典型的肺结核病人:年轻美丽,充满了对美丽人生的无限憧憬,却多愁善感,体质纤弱,“脸色像天使一样苍白”,然而默戈写道,“在她的血管中奔涌着青春的热血”,她“玫瑰粉色的皮肤透明得像山茶花一样洁白”。普契尼笔下的咪咪重现了弗朗辛神圣美丽的死亡。这部作品也使人想起了威尔第改变自小仲马《茶花女》的同名歌剧中的女主人公戈洁。小仲马在他的小说中近乎完美地把握了女性的柔弱与可怕的肺病之间的浪漫联想,疾病使人柔弱消瘦,但这更增添了女性的魅力。出乎意料的是病中的玛格丽特这个堕落的风尘女子竟变得比那些冠冕堂皇的道德准则更加纯洁。 结核病是一种春药,这个传说似乎被医生所部分证实。有结核病的女人在外表上是迷人的,她们有着突出的眼睛、苍白的皮肤和凹陷发红的双颊。并且这种疾病能引发内在的性欲。对于公共卫生专家来说,结核病和梅毒一样,是群居在巴黎的妓女们的主要疾病,根据19世纪早期巴黎主要医院的医生雷奈克的解释,这是性交的结果。一位女青年得了一种古怪的病,以前她怕身体太胖,不敢多吃,结果慢慢的出现厌食症状,可是不久后,情况却截然相反,每天竟然要吃下2~3斤的食品,雪条、冰棍、糕点花生米等。她不停地吃,越吃越有味道,心里明知吃得太多会发胖,可又控制不住自己,于是大吃一顿后,又想方设法扣喉,吐呕出吃进去的食物,吐完又要吃。她已完全无法控制自己的贪吃症,直吃得面圆体宽,脑袋就像一个快要破裂的西瓜。她曾到医院住院检查,没有发现身体有什么异常。最后才由朋友介绍来心理咨询,经各种检查,最后诊断为神经性贪吃症,给以抗抑郁药丙咪嗪治疗,一周后她的食欲便转为正常。两个月后症状基本消失。